Особенности состояния структур переднего отрезка глаза у пациентов с высокой степенью плотности ядра катарактального хрусталика по данным УБМ после предварительной транспупиллярной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факофрагментации

    Актуальность

     В настоящее время ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) является наиболее часто используемой технологией хирургического лечения данной патологии [5]. В системе МНТК «Микрохирургия глаза» более 95% всех выполняемых в клинике экстракций катаракты проводится с использованием ФЭК [6].

    В ходе ФЭК катаракты с высокой степенью плотности ядра хирурги зачастую сталкиваются с необходимостью использования высоких параметров ультразвуковой энергии, что повышает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений [2]. Поэтому остается актуальным вопрос применения дополнительных пред- и интраоперационных методик воздействия на ядро хрусталика высокой степени плотности.

    В 2002 г. была разработана методика предварительной транспупиллярной эндокапсульной ИАГ-лазерной факофрагментации (ПФФ) на ядро катарактального хрусталика, которая позволяет достичь эффективного «размягчения» хрусталиковых волокон в ядрах различной степени плотности. Лазерные импульсы, нанесенные в ядре хрусталика, равномерно расслаивают структуры ядра без перерастяжения капсулы хрусталика, что обеспечивает снижение энергетических и временных параметров при последующем проведении ФЭК. Безопасность предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации для окружающих хрусталик глазных структур была подтверждена данными тонометрии, тонографии, эндотелиальной микроскопии, электрофизиологических исследований [4].

    Внедрение в клиническую практику метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) позволяет проводить неинвазивную прижизненную визуализацию структур переднего сегмента глазного яблока, определять их параметры и пространственные соотношения, а также оценивать изменения состояния структур переднего отрезка глаза до и после ИАГ-лазерной ПФФ [1, 3, 7].

    Цель

    Выявить анатомо-топографические особенности ядра катарактального хрусталика с высокой степенью плотности, а также структур переднего отрезка глаза после проведения предварительной транспупиллярной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факофрагментации.

    Материал и методы

    Методом УБМ были исследованы структуры переднего отрезка глаза 25-ти пациентов (25 глаз) с неосложненной возрастной катарактой 3-й или 4-й степени плотности ядра хрусталика. Средний возраст пациентов составил 64±11 лет.

    УБМ выполняли на приборе «Paradigm P-60» (Humphrey, США) в радиальном и меридиональном сечениях до ИАГ-лазерной ПФФ через 10-15 минут и через 20-24 часа после ПФФ. Проводилось измерение следующих параметров: толщина цилиарного тела (ЦТ) на расстоянии 1 мм от склеральной шпоры, толщина радужки в прикорневой зоне, максимальная глубина передней и задней камеры глаза, угол передней камеры (УПК) и толщина хрусталика.

    Предварительная ИАГ-лазерная факофрагментация проводилась на ИАГ-лазере «VISULAS YAG III» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) с длиной волны 1064 мкм. Энергия импульса варьировала от 0,9 до 1,5 мДж и определялась как минимально-достаточная для формирования в ядре хрусталика плазменных вакуолей округлой формы и/или для достижения эффекта расслаивания межядерных волокон в виде «лепестков». Количество импульсов составляло 87±13 (от 70 до 110) и зависело от плотности ядра хрусталика и прозрачности передней капсулы хрусталика и/или передних кортикальных слоев. ИАГ-лазерное воздействие осуществлялось от периферии к центру заднего полюса ядра хрусталика, затем перемещалось в центр ядра с постепенным продвижением к его переднему субкапсулярному слою, исключая кортикальные зоны хрусталика. В зоне ПФФ происходило расслаивание хрусталиковых волокон в виде лепестков и линий.

    Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ математической статистики SPSS 11.0. Статистически значимыми считались показатели при p<0,05.

    Результаты

    По данным УБМ через 10-15 минут после ИАГ-лазерной ПФФ за счет расслоения хрусталиковых волокон по сформированным вакуолям во всех случаях было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение толщины хрусталика с 3,77±0,5 до 4,1±0,5 мм. Также отмечалась разница в изменении параметров глубины передней камеры (ПК) до и после лазерного воздействия, которая уменьшилась с 2,62±0,5 до 2,59±0,2 мм (p<0,05). Различия отмечались и по параметрам величины угла передней камеры (УПК), который уменьшился с 33,6±0,4° до 32,56±0,3° , при этом во всех случаях отсутствовала блокада УПК прикорневой зоной радужки.

    Статистически значимых отличий до и после ИАГ-лазерной ПФФ в параметрах толщины радужки в прикорневой зоне (0,66±0,3 мм и 0,66±0,4 соответственно), толщины цилиарного тела в 1 мм от склеральной шпоры (0,62±0,2 и 0,62±0,4 мм соответственно) и максимальной глубины задней камеры (0,59±0,3 и 0,62±0,2 мм) выявлено не было.

    При проведении УБМ через 20-24 часа после ИАГ-лазерной ПФФ отмечалось «схлопывание» плазменных вакуолей с формированием лишь «следов» ранее проведенного лазерного воздействия, все параметры структур переднего сегмента глаза возвращались к исходным значениям (табл.).

    Обсуждение

    На протяжении 19 лет методика ИАГ-лазерной ПФФ доказала свою безопасность, эффективность и преимущества при последующем проведении ФЭК. ПФФ позволяет достичь полноценной фрагментации ядра хрусталика любой степени плотности, что обеспечивает снижение как основных энергетических, так и временных параметров последующей ультразвуковой ФЭК.

    Использование современных высокоинформативных методов диагностики позволяет не только подтвердить безопасность ПФФ, но и достоверно оценить состояние структур переднего отрезка глаза до и после лазерного воздействия.

    УБМ является эффективным и информативным диагностическим методом, позволяющим с высокой достоверностью проанализировать и оценить изменения состояния структур переднего отрезка глаза до- и после ПФФ. Следует отметить возможность исследования таких структур глаза как радужка, цилиарное тело, экваториальная зона хрусталика, волокна цинновой связки. По данным УБМ, после предварительной ИАГ-лазерной ПФФ значимым изменением параметров структур переднего сегмента глаза оказалось увеличение толщины хрусталика за счет расслоения хрусталиковых волокон по сформированным кавитационным пузырькам. Максимальное значение толщины хрусталика определялось сразу после лазерного воздействия. В течение последующих 20-24 часов все показатели структур ПК и хрусталика возвращалась к исходным значениям. Ни в одном случае не определялась блокада УПК прикорневой зоной радужки и не наблюдалось значительного смещения иридохрусталиковой диафрагмы.

    Полученная фрагментация с четкой локализацией лазерного воздействия в ядре не приводила к избыточному перерастяжению капсульного мешка, что позволяет безопасно использовать ПФФ у пациентов с высокой степенью плотности ядра катарактального хрусталика даже при планировании последующего фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации катаракты.

    Заключение

    УБМ после предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации ядра катарактального хрусталика высокой степени плотности показала отсутствие значимых изменений структур в переднем отрезке глаза, незначительное увеличение толщины хрусталика, которое не вызывает иридо-хрусталиковой блокады УПК, что дополнительно подтверждает безопасность указанной методики.