Особенности течения увеитов у детей

     Эндогенные увеиты относятся к числу актуальных, социально важных проблем в связи со значительной распространенностью этого заболевания среди детей. Заболеваемость увеитами у детей составляет 5-12% в структуре глазной патологии и 5-7% среди больных стационара.

    Увеиты различной этиологии, развивающиеся у детей, отличаются по симптоматике и характеру течения воспаления сосудистой оболочки в отличие от взрослых. Чем меньше возраст ребенка, тем меньше патогномоничных признаков, позволяющих установить этиологию увеита, заболевание носит полиморфный характер, имеет малозаметное начало, как правило, приобретает хроническое и рецидивирующее течение.

    До настоящего времени при увеитах у детей сохраняется высокий уровень слепоты и слабовидения – до 25%, а также большая частота различных осложнений, обусловливающих инвалидизацию по зрению у 8-50% переболевших. За последние годы в отечественной и зарубежной офтальмологии накоплена значительная информация об этиопатогенетических аспектах увеитов, что позволило разработать новые принципы их профилактики и терапии, а также повысить эффективность реабилитационных мероприятий [1–4].

    Характерной особенностью увеитов у детей является мало выраженные субъективные ощущения. У больных не выражены светобоязнь, слезотечение и блефароспазм, отсутствует или имеется незначительная болезненность при пальпации области цилиарного тела, характерна билатеральность процесса, частое вовлечение в процесс стекловидного тела с разной степенью его помутнения и швартообразования, отек сетчатки, особенно макулярной зоны, реактивный папиллит, короткие ремиссии и частые рецидивы, что приводит к постепенному снижению остроты зрения.

    Анализ заболеваемости эндогенными увеитами в г. Москве за последние 30 лет показал увеличение заболеваемости этой патологией у детей начиная с 1983 г. интенсивный показатель для данной патологии в 1993-2003 гг. составил 0,1% в то время как в 1973-1982 гг. интенсивный показатель составлял 0,02%. Пик заболеваемости увеитами пришелся на период 1983-2010 гг. Если в период 1973-1981 гг. количество госпитализированных детей с увеитами в глазной стационар (где основным контингентом являются дети, проживающие в Москве) Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы ежегодно составил 45-65 пациентов (57 детей в среднем) при общем количестве детей в Москве 1 356 300 человек, то 1983-1993 году количество больных увеитами возросло до 103-142 человек ( в среднем 103 пациента) при общем количестве детей в Москве 1 554 988 человек в 1993 году. За период 1994-2010 гг. ежегодно в глазном стационаре количество детей с увеитами оставалось высоким – 128-103 пациента, и только начиная с 2011 года количество детей с увеитами уменьшилось с 95 до 78 пациентов в 2012 году. При этом необходимо учитывать тот факт, что возраст детей, подлежащих госпитализации в детское отделение, в настоящее время достигает 18 лет, в то время как в предыдущие годы он составлял 14 лет, а количество детей до 18 лет в Москве достигает 1 500 000 (2012 г.).

    Более половины госпитализированных c впервые выявленным увеитом были дети школьного возраста (79% случаев). Отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных увеитом среди детей 7-12 лет (56%). Соотношение количества впервые выявленных и рецидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным, встречаясь чаще у девочек (58%).

    Более чем у половины госпитализированных детей Москвы преобладают впервые выявленные увеиты. За последние 10 лет отмечается снижение рецидивирующих увеитов до 38% случаев у школьников, до 16% и 8% случаев у дошкольников и детей ясельного возраста соответственно, благодаря дифференцированному лечению этой патологии.

    Сравнительный анализ частоты различных этиологических факторов в развитии увеитов установил, что у детей преобладает стрепто- и стафилококковые инфекционно-аллергические увеиты (фокальные), ассоциированные с хроническими очагами инфекции (25%), и вирусные увеиты (25%). Отмечается увеличение увеитов туберкулезной этиологии (дO₂4%), и в сочетании с вирусно-бактериальной инфекцией этот показатель увеличивается на 3%. Четко прослеживается тенденция к умень­шению числа больных с ювенильным ревматоидным и токсоплазмозным увеитом, соответственно 9% и 3% случаев.

    Характерна взаимосвязь этиологии увеита и возраста больного. Фокальные инфекционно-аллергические увеиты чаще возникают у детей 4-6 и 7-12 лет, вирусные увеиты – преимущественно у школьников (71-88%), особенно у детей 7-12 лет. Туберкулезные увеиты в 4 раза чаще встре­чаются у школьников, преимущественно в 13-15 лет. За последнее десятилетие, наряду с уменьшением случаев ревматоидного увеита у детей младшего возраста, увеличилась заболеваемость этой патологией у школьников 7-12 лет.

    Тяжесть течения увеита у детей отличается билатеральным поражением глаз при первичных и рецидивирующих увеитах, что подтверждает аутоиммунный характер заболевания, соответственно 48% и 55% случаев. Характерной клинической чертой является зависимость симметричности поражения глаз от этиологии увеита: при ревматоидной этиологии – 79% больных, токсоплазменной – 59% и смешанной – 52% случаев. Достаточно часто двустороннее поражение глаз было при инфекционно-аллергическом туберкулезном (35%) и фокальных (40%) увеитах. Частота двустороннего поражения сосудистой оболочки увеличивается при экссудативно-пролиферативном течении воспалительного процесса при увеите. В основном одностороннее заболевание было характерно для увеитов вирусной этиологии – 94% случаев.

    На основании изучения более 3000 наблюдений детей, больных увеитами, установлено, что ведущей формой увеита у детей разного возраста является иридоциклит – 65%-82% случаев, периферический увеит с преимущественным поражением плоской части цилиарного тела с выраженными экссудативными изменениями стекловидного тела – у 45% больных. У детей до 3 лет выявлены в основном передние увеиты и панувеиты: 0-1 год передний увеит – 85% случаев, панувеит – 15%, 2-3 года – соответственно 73% и 27% случаев. Также часто иридоциклит возникал у детей в возрасте 13-15 лет – 80% случаев. Хориоретиниты наиболее часто были у школьников (11-15%). Панувеиты выявлялись во всех возрастных группах и чаще у детей 2-3 лет.

    В оценке тяжести течения увеита важным является острота воспалительного процесса, которая коррелирует с этиологией увеита и возрастом больных. При первичных увеитах в 71% случаев наблюдалось острое течение процесса, в то время как при рецидивирующих увеитах преобладало подострое – 69% случаев.

    Для ревматоидных увеитов характерно подострое течение (77%) практически во всех возрастных группах. Туберкулезные увеиты с подострым течением (66%) встречались в основном у школьников (58%). При фокальных увеитах подострое течение выявлено у 62% больных и также чаще у школьников (68%).

    При увеитах у детей преобладают процессы

    пролиферации, как ме­нее совершенная реакция. Экссудативно-пролиферативный характер воспалительной реакций наблюдается в 75% случаев первичных и рецидивирующих увеитов. Выявленные определенные закономерности в локализации воспалительного процесса в сосудистой оболочке в зависимости от этиологии увеита и возраста ребенка позволяют уточнить диагноз при неуточненных случаях увеитов.

    Хронизация процесса, вялое течение, частые рецидивы сопровож­дают развитие осложнений увеитов в 100% случаев заболевания. При этом значительно чаще, чем при впервые выявленных увеитах, раз­вивается последовательная катаракта (44%), дистрофия роговицы (15%). Ведущее место занимают перипапиллярный и макулярный отек сетчатки (67%), выраженное помутнение стекловидного тела и мембраношвартообразование (60% и 4%). Вовлекается в воспалительный процесс сет­чатка: ретиноваскулиты (20%), оптические невриты (6%), хориоретинальная дистрофия (24%), кровоизлияния на глазном дне (4%), гемофтальм (1%), отслойка сетчатка (2%). Такие осложнения, как стойкая гипотония, приводящая к субатрофии глазного яблока, в основном наблюдается у детей первого года жизни (3%). Тяжелое течение увеитов особенно раннего возраста приводит к развитию вторичной глаукомы у 6% больных.

    Функциональный исход увеитов зависит от развития и выраженности увеальных осложнений. Анализ результатов лечения больных в возрастном и этиологическом аспектах показал, что наилучшие функциональные исходы наблюдаются у детей старших возрастных групп и больных с вирусной этиологией (87% выздоровления). Течение первичных увеитов, где количество осложнений было значительно ниже, чем при рецидивирующих, сопровождалось выздоровлением в 79% случаев, и острота зрения выше 0,4 была у 87% детей. При рецидивирующих увеитах острота зрения 0,6 и выше при выписке из стационара была в 25% случаев, 0,4 – у 34% больных.

    У 73% больных увеитами установлено снижение интенсивности кровообращения в сосудах цилиарного тела, особенно при периферических увеитах (в 2,5 раза) с патоморфологическими изменениями плоской части цилиарного тела и периферии глазного дна.

    У больных увеитами происходит активация процессов перекисного окисления липидов и повышение функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов в плазме крови, что играет важную роль в патогенезе заболевания и служит наиболее информативным тестом, характеризующим остроту, тяжесть увеита, его завершенность, эффективность проводимой терапии.

    Выявлена корреляция между тяжестью течения увеита и состоянием антиоксидантных резервов сыворотки крови ребенка с увеитом, когда повышение активности плазмы крови и церулоплазмина свидетельствовало о сбалансированности процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у этих больных, а снижение свидетельствует об истощении запасов антиоксидантов, что диктует назначение адекват­ной антиоксидантной терапии.

    У больных увеитами происходит увеличение экскреции кислых гликозамингликанов и аминокислоты оксипролина (специфической метки коллагена) с мочой. Выявлено изменение фракционного состава гликозамингликанов в зависимости от этиологии увеита, характера поражения глаз и остроты воспалительного процесса. Увеличение фракций гиалуроновой кислоты и оксипролина в суточной моче больных является дополнительным тестом для уточнения этиологии, особенно при ревматических заболеваниях сосудистой оболочки, указывает на остроту воспалительного процесса. Изменение фракционного состава гликозамингликанов при общей нормальной экскреции их и оксипролина на фоне клинического выздоровления свидетельствует о необходимости более длительной терапии этих больных.

    У больных увеитами, особенно при хроническом и рецидивирующем течении, уменьшены фракции свободного и белковосвязанного гидрокортизона в сыворотке крови при увеличении кортикостерона, обладающего при его увеличении провоспалительным эффектом. Эти изменения косвенно указывают на состояние иммунодефицита у больных и требуют назначения иммунокоррегирующей терапии, а также являются биохимическими критериями прогноза увеитов и определяют основные подходы к назначению гормональной терапии этих больных.

    Таким образом, исследования показывают, что особенности течения увеитов у детей разного возраста, несмотря на разные этиологические факторы, отличаются постоянством, и осложнения возникают на ранних стадиях заболевания. Нередко в пределах одной нозологической формы встреча­ется разная степень и локализация поражения сосудистой оболочки, приводящие к возникновению серьезных осложнений и низким функциональным исходам. Все эти изменения обусловлены сложными патогенетическими механизмами, общими и местными нейрогуморальными, биохимическими и иммунными реакциями. В связи с этим значение и обнаружение офтальмологических признаков, знание некоторых механизмов патогенеза увеитов у детей является насущной необходимостью для своевременного и обоснованного патогенетически ориентированного увеоретинопротекторного терапевтического и хирургического лечения увеитов и их осложнений у детей.