Особенности техники и результаты хирургии осложненных катаракт. Обзор.

    Обзор.

     В рамках XIV научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 24-26 октября 2013 г.) состоялась заседание секции «Особенности техники и результаты хирургии осложненных катаракт».

    По данным исследователей частота исходной слабости волокон цинновой связки у пациентов с катарактой составляет 5-15%. В связи с данным фактом целью исследования Я.В. Белоноженко (Хабаровск) явилось выяснение частоты подвывиха хрусталика I степени у пациентов перед планируемой ФЭ, а также эффективность ее предоперационного биомикроскопического выявления. На основе большого клинического материала- 1082 глаз с катарактой (1080 пациентов – метод сплошной выборки) автор пришел к выводу, что среди глаз, планируемых на факоэмульсификацию, взятых методом слепой выборки, совокупное наличие подвывиха хрусталика I степени обнаружено в 12,6%; явные предоперационные признаки подвывиха хрусталика I степени были отмечены лишь в 2,6% глаз; с помощью углубленных предоперационных методов его наличие было выявлено еще в 4,3% глаз; еще в 5,7% глаз он был обнаружен интраоперационно; доля интраоперационно выявленного подвывиха хрусталика I степени, примерно соответствовала таковой, выявленной на предоперационном этапе (45% и 55% соответственно). Чаще всего он выявлялся на этапах формирования переднего капсулорексиса и при вымывании хрусталиковых масс; у каждого 8-го пациента старше 70 лет существует вероятность наличия I степени подвывиха хрусталика. В подобных случаях, при планировании имплантации заднекамерной ИОЛ необходимо иметь в резерве модель ИОЛ с опорой вне капсульного мешка.

    Анализ результатов клинической апробации имплантации внутрикапсульных стабилизирующих колец (ВСК) с элементами фиксации ИОЛ в оптико-реконструктивной хирургии хрусталика при несостоятельности или отсутствии капсульной поддержки явился целью исследовательской работы С.Л.Кузнецова (Пенза). В работе было использовано ВСК, которое изготовлено в НПП «Репер-НН» из олигометилметакрилата и имеет размеры 11,8 ? 9,7 мм (рис.1). Конструктивной особенностью ВСК является наличие на его внутренней поверхности двух эластичных элементов для фиксации ИОЛ, расположенных в противоположных сегментах кольца. На примере 13 пациентов (13 глаз), ранее оперированных по поводу катаракты и госпитализированных для выполнения оптико-реконструктивных вмешательств в срок от 1 месяца до 20 лет после первичного вмешательства, было доказано, что преимуществом предложенной методики применения ВСК в оптико-реконструктивных вмешательствах являются конструктивные особенности устройства, обеспечивающие, с одной стороны, его равномерную опору в цилиарной борозде на 360°, а, с другой стороны, позволяющие стабильно зафиксировать в его элементах фиксации широкий спектр различных по конструкции гаптических элементов ИОЛ. Кроме того, необходимо отметить, что гаптические элементы ИОЛ фиксируются в ВСК путем разъемного соединения, что обеспечивает возможность центрации ИОЛ или ее репозиции как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В большинстве случаев были использованы гидрофильные ИОЛ с плоскостной гаптикой. Данные ИОЛ обеспечивают наилучшее восстановление иридохрусталиковой диафрагмы, но использование их в условиях отсутствия или несостоятельности капсульной поддержки не является оптимальным и не всегда возможно. Кроме того, методика предусматривает возможность шовной ирис- или склеральной фиксации ВСК для обеспечения дополнительной стабильности заднекамерных имплантатов в условиях отсутствия капсульной поддержки (рис.2).

     Л.В. Мироненко (Рязань) в своем сообщении представил результаты ФЭ осложненных катаракт на фоне слабости и дефектов связочного аппарата хрусталика. Материалом исследования послужили 38 пациентов с признаками иридофакодонеза и подвывихами различной степени выраженности. В основе успешного выполнения операции, по мнению автора, является: качественная гидродиссекция и делинеация, уменьшение гидродинамических параметров на 30-40%, при удалении ядра – максимально длительное сохранение кортикальных экваториальных масс. Результатом проведенного исследования явились следующие выводы: имплантация КК в осложненных случаях катаракты позволяет провести ФЭК, сохранить капсульный мешок и имплантировать ИОЛ в её наиболее физиологическое положение – в капсульный мешок; применение КК способствует стабильному положению ИОЛ; использование КК является эффективным методом достижения высоких функциональных результатов в хирургии осложненной катаракты; использованный способ фиксации комплекса мешок-кольцо-ИОЛ является методом выбора при хирургии люксированного хрусталика с низкими операционными и послеоперационными рискам, качественным функциональным и анатомическим результатом.

    А.В. Головин (Москва) представил новую модель иридо-капсулярного ретрактора (ИКР) для проведения факоэмульсификации у пациентов с катарактой на фоне слабости и дефектов зонулярного аппарата хрусталика, сочетающейся с недостаточным мидриазом (рис.3). Как указал автор, оригинальная форма конструкции с учетом анатомо-топографических параметров глаза, а также двойной ход полиамидной лески в ее основе позволяют минимизировать локальное травматическое воздействие на радужную оболочку и исключают ятрогенные тракционные разрывы передней капсулы во время оперативного вмешательства; в основе стабильного положения конструкции лежит УЗ спайка концевых фрагментов лески, а также раздельное прохождение её частей через фиксационный элемент; интраоперационная стабильность структур глаза и высокие клинико-функциональные результаты позволяют рекомендовать предложенную модель ИКР для широкого применения в клинической практике.

    Экспериментальное исследование возможностей имплантации гибкой модели ИОЛ для зрачковой фиксации через малый разрез провел и доложил результаты Д.Ф. Покровский (Москва). По мнению автора, основными преимуществами ИОЛ со зрачковой фиксацией модели РСП-3 «Коллагеновый гриб» являются: универсальность технологии, простота процедуры изготовления, надежная фиксация, адгезивность и гибкость (рис.4). Тем не менее актуальным остается вопрос возможности имплантации данной модели ИОЛ через микродоступ. По мнению автора оптимальными для имплантации ИОЛ модели «Коллагеновый гриб» через малый разрез являются системы доставки Medicel Viscoject-eco (2,4мм) и Hanita Softject (2,2мм). Требованиями для «оптимальной» системы доставки являются форма плунжера, заполняющего полностью просвет картриджа, закругленный край кончика картриджа и достаточная ширина просвета картриджа на выходе.

     Ю.В. Тахтаев (Санкт-Петербург) представил доклад о хирургической тактике при врожденной патологии связочного аппарата хрусталика (рис.5.). Основными показаниями к хирургии при подвывихах, по мнению автора, являются: у детей при выраженной эктопии и невозможности подбора очковой или контактной коррекции и риске развития амблиопии, у взрослых при снижении зрительных функций, связанных с подвывихом хрусталика или его прогрессирующем смещении (как в кзади, так и вперед), факогенный увеит, помутнение хрусталика, факотопическая глаукома. Кроме того, автор дал практические рекомендации для каждого из хирургического этапов. Так, на этапе основного разреза они сводились к тому, что локализация разрезов должна быть в стороне от зоны дефекта связок: основного разреза и парацентезов, избегать давления на глазное яблоко, количество разрезов должно определяться выбором технологии поддержания капсульного мешка, склеральный клапан для подшивания кольца Cionni или его модификации должен быть сформирован до основного разреза; капсулорексис следует начинать в стороне от дефекта связочного аппарата; с целью стабилизации капсульного мешка необходима имплантация ВКК (рис.6) и при необходимости его фиксация к склере; на этапе ФЭ - «slow-motion phaco»: низкие параметры вакуума, скорости аспирации и ограничение высоты флакона с ирригационной жидкостью, факоэмульсификация может выполняться в капсульном мешке при небольших размерах ядра или в передней камере при узком зрачке, мигрирующем хрусталикена; на этапе имплантации ИОЛ – линза большого диаметра более предпочтительна, стабильность ИОЛ должна быть достигнута как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, ИОЛ может быть имплантирована в капсульный мешок или под радужку (смешанная фиксация), вопрос о шовной фиксации решается после этапа вискоаспирации.

    Резюмирующим моментом выступления явился вывод о том, что современные хирургические технологии и большой выбор различных систем поддержания формы капсульного мешка позволяют хирургу удержать ситуацию под контролем даже при обширных дефектах связочного аппарата и обеспечивают высокий функциональный результат.

    Особенности техники и результаты склеральной фиксации оригинальной модели капсульного кольца представил проф. Б.Э. Малюгин (Москва) (рис.7). К основным преимуществам предложенной модели ВКК можно отнести: возможность инжекторной имплантации, хороший контроль и управляемость, возможность имплантации через микродоступ, снижение риска перфорации свода капсульного мешка, а также облегченный этап ротации. Кроме того, автором было доказано, что модифицированное капсульное кольцо для склеральной фиксации эффективно стабилизирует капсульный мешок в ходе операции и обеспечивает его правильное, центральное положение в отдаленном периоде, создавая предпосылки для достижения высоких клинико-функциональных результатов при хирургии хрусталика на фоне приобретенной и врожденной патологии связочного аппарата.

     О современных проявлениях и исходах одного из самых тяжелых осложнений катарактальной хирургии – экспульсивной геморрагии (рис.8),- доложил О.В. Шиловских (Екатеринбург). По данным автора за 10 лет в Екатеринбургском Центре МНТК “Микрохирургия глаза” было проведено 109170 операций по поводу катаракты, из них количество случаев экспульсивной геморрагии составило порядка 32 (0,02% случаев). При распределении по степеням тяжести были выявлены: 1 степень - 4 случая (12,5%) без выпадения ст. тела и без вовлечения центральных отделов сетчатки; 2 степень - 6 случаев (18,7%) без выпадения ст.тела с вовлечением центральных отделов сетчатки; 3 степень - 19 случаев (59%) с выпадением стекловидного тела; 4 степень – 3 случая (9,3%) с выпадением стекловидного тела и повреждением внутриглазных оболочек.

    Заключительная часть доклада содержала выводы, подчеркивающие, что применение малых самогерметизирующихся разрезов в хирургии катаракты приводит к уменьшению количества отрицательных функциональных результатов при развитии ЭГ, при развитии ЭГ во время ультразвуковой факоэмульсификации чаще встречается 1 степень тяжести, основными факторами риска отсутствия зрительных функций при ЭГ являются: высокое ВГД до операции и разрезы более 3 мм.

    В.У. Алборова (Москва) представил в своем сообщении результаты анализа клинической рефракции после лазерной экстракции катаракты (Nd:YAG 1,44 мкм ) на глазах перенесших эндовитреальные вмешательства. В результате исследования автор выявила, что после проведения лазерной экстракции катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ на глазах, перенесших эндовитреальные вмешательства. На таких глазах имеет место смещение послеоперационной клинической рефракции (в сравнении с запланированной) в сторону усиления, а также, что при расчете оптической силы интраокулярной линзы для авитреального глаза необходимо вносить поправку с учетом сдвига значения послеоперационной клинической рефракции в сторону миопии в пределах 0,5 – 1,0 дптр.

     Оригинальный способ удаления силиконового масла из витреальной полости глаза через один порт калибром 23G и ирригацией через переднюю камеру предложила Н.М. Юлдашева (рис.9). По мнению автора, существующие традиционные методики удаления силиконового масла могут явиться причинами таких серьезных послеоперационных осложнений, как рецидив отслойки сетчатки, интраоперационная дестабилизация ВГД, экспульсивная геморрагия. В свою очередь, по наблюдениям исследователей, к особенностям новой методики можно отнести: возможность герметизации склеротомии без наложения швов – 20 наблюдений (74,1%), отсутствие перепадов ВГД в ходе удаления СМ, отсутствие рецидивов отслоек сетчатки в послеоперационном периоде, послеоперационный воспалительный ответ со стороны оперируемого глаза отсутствовал или носил локальный характер в области ушитого склеротомического отверстия – 7 наблюдений. Таким образом, удаление СМ через один порт 23G с ирригацией через переднюю камеру после предварительного выполнения факоэмульсификации катаракты позволяет уменьшить риск специфических осложнений ВРХ, характерных для традиционного доступа, а наличие порта в плоской части ЦТ и применение трансклеральной иллюминации обеспечивает оптимальный визуальный контроль при проведении ревизии витреальной полости.

    О способах оптимизации проведения факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой доложила Н.В. Поступаева (Хабаровск). К основным практическим рекомендациям, позволяющим снизить частоту интраоперационных осложнений, а также сократить время хирургического вмешательства, автор отнесла: интралимбальная инъекция микродозы 1% р-ра мезатона (0,02мл) в область лимба интраоперационно при ригидном зрачке позволиляет быстро достичь оптимального и стойкого мидриаза в большинстве глаз с ПОУГ и осложненной катарактой; применение метода механического смещения зрачка в глазах с недостаточным мидриазом во всех случаях обеспечивает выполнение необходимого диаметра капсулорексиса (рис.10); механический способ разлома ядра при подвывихе хрусталика I степени позволяет выполнить его атравматично, не усугубив повреждения цинновых связок (рис.11).

    Оценка эффективности ФЭ с модифицированной туннельной трабекулопунктурой (рис.12) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в течение 6 месяцев после операции явилась целью исследовательской работы Мельника В.А.(Украина). Весьма длительное наблюдение позволило авторам прийти к выводам, что комбинированная операция ФЭ с модифицированной туннельной трабекулопунктурой является операцией выбора у пациентов с ПОУГ, которая позволяет снизить ВГД в среднем на 33-45%; модифицированная туннельная трабекулопунктура, которая заключается во введении остатков передней капсулы в просвет шлемова канала для предотвращения его спадания, позволяет снизить ВГД дополнительно на 11-15%; в шестимесячный срок после предложенной комбинированной модифицированной операции компенсацию ПОУГ удалось достичь в 100% случаев.

     А.В. Васильев (Хабаровск) дал оценку комбинированному способу лечения обширной отслойки десцеметовой мембраны роговицы после хирургии катаракты. На примере 8-ми случаев автор выработал тактику хирургического лечения эпизодов отслойки ДМ, которая заключалась в следующем: пневмокомпрессия ДМ к строме роговицы путем введения воздуха в переднюю камеру через дополнительный парацентез, выполненный в интактной зоне роговицы. Критерий эффективности – визуальное прилегание ДМ и восстановление прозрачности роговицы вследствие исчезновения отека; при наличии щелевидных полостей между ДМ и стромой роговицы проводилось их устранение путем введения в полость передней камеры 0,5-0,7 мл вискоэластика и механического «разглаживания» ДМ микрошпателем, затем – замена вискоэластика на воздух; инстилляции растворов антибактериальных (в течение 2-х недель после операции) и стероидных противовоспалительных препаратов (4 недели после операции), гиперосмотическую терапию (5% раствор NaCL) в течение 1 месяца, субконьюнктивальные инъекции 0,4% раствора дексаметазона в течение 2-3 дней после операции. По мнению автора, предложенный способ устранения ОДМ является эффективным и малотравматичным методом лечения данного послеоперационного осложнения, в свою очередь высокая частота повторных операций связана со сроками проведения пневмокомпрессии десцеметовой мембраны и протяженностью ее линейного разрыва.

    Сообщение М.Г. Комаровой (Москва) было посвящено определению оптимальных сроков хирургии хрусталика у пациентов различной рефракции. В результате проведенных исследований автор пришла к тому, что рекомендуется рассматривать показания для ранней хирургии хрусталика при гиперметропии в возрасте от 45 лет и старше, при миопии – в возрасте от 55 лет и старше, при эмметропии – возрасте от 70 лет и старше; показанием к своевременной хирургии хрусталика является снижение зрения из-за его помутнений 0,30,7. Кроме того, поздняя хирургия хрусталика ассоциируется с риском осложнений и необходимостью выполнения одномоментных вмешательств по поводу глаукомы и с возможностью перехода на хирургию больших разрезов.