Рис. 1.Оригинальная модель внутрикапсульного кольца для склеральной фиксации
Рис. 2. Глаз пациентки Ф. спустя 8 мес. после тупой травмы. Отрыв корня радужной оболочки. Травматическая катаракта. Подвывих хрусталика. Разрыв цинновой связки
Основная техническая задача, решаемая хирургом при лечении данной категории больных, заключается в устранении чрезмерной подвижности капсульного мешка на этапе фрагментации и эвакуации вещества хрусталика, поскольку именно это определяет повышенную вероятность разрыва края капсулорексиса, аспирации капсулы, ее перфорации, нарушения целостности неизмененных участков связок и выпадения стекловидного тела в переднюю камеру [2-7, 9-14].
Очевидно, что в большинстве вышеуказанных случаев использование стандартного внутрикапсульного кольца, не приспособленного для шовной фиксации к склере, является недостаточным для надежной стабилизации капсульного мешка в ходе вмешательства и не обеспечивает правильного центрального положения ИОЛ в послеоперационном периоде [9-12, 14].
Рис. 3. УБМ пациентки Ф. до операции. Виден отрыв корня радужной оболочки, разрыв связок
Рис. 4. Этап имплантации ВКК в капсульный мешок через микроразрез с помощью инжектора
Следует, в частности, упомянуть кольцо, модифицированное доктором R. Cionni (производства компании Morcher GmbH) [11, 12], а также капсульные сегменты, разработанные Ahmed I. и рядом других авторов с целью их подшивания к склере [9, 10]. Последние применяются при локальных дефектах зонулярного аппарата, но в то же время малоэффективны при протяженных разрывах или генерализованной слабости цинновой связки, поскольку не обеспечивают экваториальной поддержки капсульного мешка.
Необходимо особо подчеркнуть, что все вышеописанные модели имплантатов невозможно имплантировать при помощи инжектора и, соответственно, использовать в ходе удаления катаракты через микроразрез. Также следует констатировать факт, что данные устройства имеют ограниченное распространение и редко встречаются в стандартном арсенале операционной.
Тем не менее, нельзя не согласиться с мнением, согласно которому использование в осложненных случаях внутрикапсульных имплантатов, предназначенных для склеральной фиксации, является надежной мерой профилактики интра- и послеоперационных осложнений. При этом создание новых устройств данного типа следует признать перспективным направлением дальнейшего развития офтальмохирургии.
Цель — разработка микроинвазивной методики факоэмульсификации у пациентов с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика на основе использования новой модели внутрикапсульного кольца, предназначенного для склеральной фиксации.
Рис. 5. Завершающие этапы операции, проведение иридопластики
Рис. 6. Глаз пациентки Ф. на 14-е сутки после операции. Острота зрения 0.9
У всех больных была диагностирована осложненная катаракта и подвывих хрусталика вследствие перерастяжения или локального дефекта цинновой связки. Распределение пациентов по типу сопутствующих заболеваний было следующим: синдром Марфана — 12 глаз, травматическая катаракта — 5 глаз, травматическая катаракта в сочетании с травмой радужной оболочки (травматический мидриаз, разрыв сфинктера зрачка, отрыв корня радужной оболочки) — 6 глаз, псевдоэксфолиативный синдром — 6 глаз, псевдоэксфолиативный синдром в сочетании с открытоугольной первичной глаукомой 1а стадии — 1 глаз.
По данным ультразвукового биомикроскопического исследования (УБМ) отмечали децентрацию хрусталика в горизонтальной и вертикальной плоскостях, растяжение и локальные разрывы цинновых связок. У 8 пациентов с синдромом Марфана были также обнаружены признаки микросферофакии и дисплазии хрусталика. Протяженность дефектов связочного аппарата была следующей: от 40 до 60 градусов — 8 глаз, от 60 до 90 градусов — 11 глаз, от 90 до 120 градусов — 9 глаз, от 120 до 160 градусов — 2 глаза.
Исходная острота зрения с коррекцией (ОЗК) была равна 0,22± 0,18, внутриглазное давление — 15,2± 4,1 мм рт.ст.
Техника операции. Всем пациентам проведено хирургическое лечение по изложенной далее методике. После локальной анестезии и акинезии глазного яблока выполняли основной роговичный разрез (шириной 1,8 мм) и роговичный парацентез (шириной 1,0 мм). В переднюю камеру последовательно вводили мидриатик и вискоэластический препарат, после чего выполняли непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,0-5,5 мм.
В ходе операции использовали внутрикапсульное кольцо (ВКК) оригинальной конструкции (свидетельство на полезную модель № 2009/04927 от 28.05.2009 г.) производства ООО «Репер НН» (Нижний Новгород). Устройство выполнено в виде разомкнутого кольца с петельками на концах. Один конец устройства спиралевидно загнут внутрь и служит для фиксации швом к склере (рис. 1).
К петельке на конце спиралевидного участка кольца предварительно фиксировали нить (полипропилен 9/0), снабженную изогнутой иглой, длиной 15 мм. ВКК вводили с помощью инжектора через основной роговичный разрез в капсульный мешок и располагали таким образом, чтобы спиралевидный участок проецировался в зоне, соответствующей середине дефекта цинновой связки.
Затем изогнутую иглу вводили в переднюю камеру и проводили изнутри кнаружи поверх передней капсулы, непосредственно под радужкой, сквозь цилиарную борозду, и выводили на наружную поверхность склеры в области предварительно отсепарованного конъюнктивального лоскута. Потягивая за нить, капсульный мешок центрировали, после чего нить фиксировали к поверхностным слоям склеры зигзагообразными стежками. На конъюнктиву накладывали узловые швы (шелк 8/0).
В последующем выполняли гидродиссекцию, гидроделинеацию, факоэмульсификацию и имплантацию интраокулярной линзы.
Двум пациентам (2 глаза) с протяженными дефектами цинновой связки последовательно имплантировали два ВКК, которые подшивали к склере в противоположных сегментах одного меридиана. Шести пациентам (8 глаз) с синдромом Марфана, дисплазией и недоразвитием связочного аппарата имплантацию ВКК и его склеральную фиксацию проводили после предварительной аспирации хрусталикового вещества из капсульной сумки.
По завершении операции, после имплантации ИОЛ пяти пациентам выполнили иридопластику, заключающуюся в ушивании зрачка узловыми швами (пролен 10/0), в двух случаях у пациентов с иридодиализом корень радужки подшили к склере.
Операцию завершали герметизацией операционной раны методом ее гидратации либо наложения узловых швов (нейлон 10/0), после чего выполняли субконъюнктивальную инъекцию растворов антибиотика и стероида.
Результаты
Ранний послеоперационный период соответствовал тяжести перенесенных вмешательств и в целом протекал без осложнений. Из особенностей следует упомянуть транзиторную гипертензию (5 глаз), купированную в течение 1-3 суток назначением гипотензивной терапии (инстилляции ингибиторов карбоангидразы и бета блокаторов 3-4кратно). У 4 пациентов отмечали взвесь форменных элементов крови в передней камере, у 2 отмечена гифема высотой 0,5 мм, у 3 — незначительное кровоизлияние в передние слои стекловидного тела.
Срок наблюдения пациентов составил 22,1±3,5 мес. Повышение остроты зрения после операции отмечали во всех случаях, стабилизация зрительных функций была достигнута к 1-му мес. после операции, при этом ОЗК повысилась до 0,85±0,12. Уровень ВГД был в пределах нормы и в аналогичный срок послеоперационного периода составил 15,4±2,3 мм рт.ст.
Офтальмоскопически в условиях мидриаза отмечали незначительную овализацию капсулорексиса в зоне перегиба фиксационного элемента кольца через передний капсулорексис.
По данным УБМ в большинстве случаев удавалось констатировать правильное центральное положение ИОЛ и капсульного мешка. Смещение блока «ИОЛ — ВКК — капсульный мешок» было незначительным и не оказывало существенного влияния на функциональный результат.
Как правило, смещение отмечалось в сторону места склеральной фиксации кольца. В горизонтальной плоскости таковое отмечалось в 8 случаях, составляя 0,28±0,17 мм, а незначительный наклон блока в вертикальной плоскости диагностирован в 7 случаях и составил 4,98±4,60 градусов. Во всех случаях при изучении зоны фиксации методом УБМ удавалось проследить стежки полипропиленовой нити, располагающиеся интрасклерально.
Клинический пример. Пациентка Ф., 32 года, госпитализирована с диагнозом: ОD — травматическая катаракта, подвывих хрусталика 2 степени, отрыв корня радужной оболочки (рис. 2). Из анамнеза — получила тупую травму 8 мес. назад, проходила консервативное лечение по месту жительства. При поступлении острота зрения составила 0,02, ВГД — 12 мм рт.ст. По данным В-сканирования: оболочки прилежат, имеют место деструктивные изменения стекловидного тела. При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, неравномерная, имеется отрыв корня радужной оболочки в меридиане с 10 до 2 часов, где определяется дефект цинновой связки, незначительный факодонез, фиброз передней капсулы хрусталика, диффузное помутнение хрусталика. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.
При проведении УБМ был обнаружен разрыв цинновой связки протяженностью 90 градусов в меридиане от 11 до 2 часов с незначительным смещением хрусталика в горизонтальной плоскости (рис. 3).
Пациентка была оперирована по описанной выше методике с имплантацией внутрикапсульного кольца и его склеральной фиксацией (рис. 4). На заключительном этапе операции с целью формирования зрачка была проведена пластика радужной оболочки (рис. 5).
На первые сутки послеоперационного периода отмечали незначительное субконъюнктивальное кровоизлияние в зоне наложения шва. ИОЛ располагалась в капсульном мешке и занимала центральное положение. Вид глаза через 2 недели после операции представлен на рис. 6, данные ультразвуковой биомикроскопии в аналогичные сроки — на рис. 7. Острота зрения без коррекции на первые сутки составила 0,8, через 1 мес. после операции — 1,0. Во все периоды наблюдения внутриглазное давление регистрировалось в пределах нормы (11-17 мм рт.ст.).
Обсуждение
Предлагаемый метод факоэмульсификации у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика, основанный на имплантации ВКК и его подшивании к склере, позволил добиться интраоперационного восстановления круговой симметрии капсульного мешка и сохранения его целостности. Во многом это стало возможным благодаря новой, оригинальной конструкции внутрикапсульного кольца, снабженного спиралевидным концевым фрагментом. Последний обеспечивает возможность полной ретракции устройства внутрь трубки инжектора, а также плавное его продвижение вдоль экватора капсульной сумки в процессе имплантации, что исключало риск разрыва капсулы. Следует подчеркнуть, что ни одно из предложенных до настоящего момента устройств подобного плана не обладало вышеперечисленными полезными свойствами.
Также необходимо отметить, что в большинстве случаев мы предпочитали имплантировать ВКК непосредственно после проведения капсулорексиса. Это было связано не только с необходимостью обеспечения стабильности капсульного мешка уже на начальных этапах операции, но также с возможностью обеспечения четкой визуализации края капсулы.
Последнее позволяло выполнять инжекцию ВКК непосредственно внутрь капсульного мешка, без риска его введения поверх капсулы, в зону цилиарной борозды.
Однако у пациентов с врожденными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана, Вайля-Марчезани, гомоцистеинурия, галактоземия и др.), сопровождающимися недоразвитием хрусталика, нарушением его круговой симметрии и формы [1], наилучшие результаты были получены при введении кольца после завершения аспирации хрусталиковых масс. Данная техника была наиболее оптимальной, поскольку у этой категории пациентов растянутые связки сохраняют барьерную функцию, обеспечивающую, при соблюдении всех необходимых предосторожностей, профилактику выпадения стекловидного тела в переднюю камеру. Кроме того, небольшой диаметр капсульного мешка у этих пациентов, как правило, не соответствовал диаметру ВКК. После удаления содержимого хрусталиковой сумки последняя расправлялась, ее диаметр увеличивался, что давало возможность обеспечить надежное расположение имплантата внутри капсульной сумки.
Еще одна важная особенность заключалась в использовании нами шовного материала полипропилена (пролен 9/0). Необходимо особо отметить, что данный выбор был обусловлен случаями отдаленной дислокации ИОЛ через 3-9 лет после их шовной фиксации с использованием более тонких нитей (пролен 10/0) [8]. Следует, однако, иметь в виду, что в настоящий момент нет единого мнения относительно оптимального шовного материала, применимого в аналогичных ситуациях. Практически все имеющиеся в распоряжении хирургов варианты (пролен 9/0, гортекс 10/0, мерсилен 10/0 и т.д.) пока что не прошли проверку временем. Данный вопрос приобретает особую важность при оперативном лечении пациентов молодого возраста. В процессе дальнейшего наблюдения за оперированными пациентами мы планируем уделить этому особое внимание.
В заключение следует подчеркнуть, что мы с осторожностью относимся к описанным в литературе альтернативным способам хирургического лечения пациентов с врожденным недоразвитием капсульного мешка [7], заключающимся в имплантации ИОЛ с предварительным отсечением ее гаптического элемента в меридиане, соответствующем зоне дисплазии мешка. Этот маневр, хотя и обеспечивает соосное положение оптической части линзы и оптической оси глаза, с нашей точки зрения, со временем, при прогрессировании несостоятельности связочного аппарата, несет излишне высокий риск децентрации блока «ИОЛ — капсульный мешок».
Выводы
· Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная техника факоэмульсификации катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика на фоне дефектов связочного аппарата с использованием новой модели внутрикапсульного имплантата.
· Данная техника, основанная на микроинвазивном подходе к факоэмульсификации, обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты уже в раннем послеоперационном периоде и стабильное положение интраокулярной линзы в капсульном мешке, что дает основания рекомендовать ее к широкому клиническому применению.
Поступила 16.05.2011
Для корреспонденции:
Малюгин Борис Эдуардович, профессор, докт. мед. наук, зам. ген. директора по научной работе, зав. отделом хирургии катаракты и имплантации ИОЛ;
Головин Андрей Владимирович, аспирант отдела хирургии катаракты и имплантации ИОЛ;
Узунян Джульетта Григорьевна, зав. отделением клинико-функциональной диагностики; врач-офтальмолог ультразвуковой диагностики и терапии;
Исаев Муса Абасович, аспирант отдела хирургии катаракты и имплантации ИОЛ
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а
Тел.: (495) 488-8511, факс: (495) 906-1775. E-mail: info@mntk.ru
