Особенности техники хирургии катаракты у детей и в осложненных случаях. Обзор.

    Обзор.

    Вечернее заседаниесекции «Особенности техники хирургии катаракты у детей и в осложненных случаях» на XIV Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 25 октября 2013г.) открылось выступлением доктора Д. Хильдебранд из Великобритании, который говорил о реабилитации детей после тяжелых глазных травм. В качестве основных задач он выделил сохранение глазного яблока, восстановление зрения, борьбу с амблиопией, последующую оптическую коррекцию, а также затронул тему реабилитации детей после удаления хрусталика, возможности использования при отсутствии или наличии дефектов капсулы транссклеральной фиксации ИОЛ (интраокулярной линзы), имплантации в переднюю камеру и иридофиксации ИОЛ, включая как использование фиксации со стороны передней камеры, так и ретропупиллярную установку линзы фирмы Artisan (рис. 1).

     В ходе состоявшейся дискуссии автор высказал мнение более надежного расположение ретропупиллярно для исключения контакты линзы с эндотелием роговицы, профилактики эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы (ЭЭД) (рис. 2).

    Также был показан опыт применения контактных линз при афакии с пролонгированным ношением до 12 недель.

     Со следующим докладом выступил доктор из Индии А. Партасарати на тему оптимизации катарактальной хирургии у пациентов с ограниченной визуализацией. Были показаны возможности применения эндо- и экзоиллюминации во время хирургии катаракты (рис. 3).

    Были даны противопоказания катарактальной хирургии при ЭЭД роговицы: снижение количества эндотелиальных клеток ниже <1000 кл./кв. мм, изменение слезной жидкости в сочетании с отеком роговицы и эпителия, толщина роговицы >650 ? и при комбинированной операции по поводу катаракты с неавтоматизированной задней послойной кератопластикой. В завершении презентации была показана техника Soft Shell Technique, описанная доктором С. Аршинофф и широко применяемая во всем мире, которая заключается в последовательном введении в переднюю камеру сначала дисперсивного, а затем когезивного вискоэластика, главным образом, для защиты эндотелия роговицы во время проведения процедуры факоэмульсификации катаракты (рис. 4).

     Особый интерес вызвал показ видео новой техники хирургии персистирующей зрачковой мембраны (ПЗМ) проф. Н.Ф. Бобровой (Украина). Как было сказано, ПЗМ - это врожденная аномалия развития мезодермальной ткани радужки, остатки передней части tunica vasculosa lentis, сосудистой структуры, питающей хрусталик во время внутриутробного развития. Была представлена техника мягкой диссекции шпателем в сочетании с острой - витреальными ножницами и пилингом плотной ПЗМ у ребенка с целью сохранения прозрачного хрусталика при удалении плотной зрачковой мембраны, интимно связанной с передней капсулой хрусталика для сохранения в последующем аккомодационной способности глаза и его нормального развития, что особенно важно в детском возрасте (рис. 5).

    Через 6 месяцев после операции передняя капсула и хрусталик сохраняют прозрачность, зрачок стал подвижным. Любопытны также результаты трансмиссионной электронной микроскопии удаленной зрачковой мембраны, которая состоит в основном из соединительной ткани с элементами дистрофии различной степени, с микрососудами, эндотелиальными клетками и является изолированным анатомическим образованием не пенетрирующим в переднюю капсулу хрусталика (рис. 6).

     В связи с этим технически возможно отделение плотной ПЗМ от передней капсулы хрусталика.

    Про хирургию врожденной катаракты в сочетании с синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) доложила к.м.н. И.Г. Трифаненковой. Была подчеркнута высокая роль “подводной” коагуляции, обеспечивающей надежную профилактику интраоперационных кровоизлияний из сосудов персистирующей фетальной сосудистой сети, и сделано заключение, что ранняя диагностика и хирургическое лечение врожденной катаракты при сопутствующем синдроме ППГСТ предоставляет возможность реабилитации зрительных функций при различных формах данной патологии.

     В докладе А.В. Васильева было показано, что при изучении сочетанного применения иммунокорригирующий препаратов виферона с деринатом у детей первого года жизни, отягощенных врожденным синдромом иммунодефицита, было снижение случаев формирования фиброза задней капсулы хрусталика (ЗКХ) при операциях по поводу врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни. Частота фиброза ЗКХ III степени, способствующая развитию амблиопии у детей после аспирации хрусталика с имплантацией ИОЛ, получавших иммунокорригирующую терапию, оказалась в 2,8 раза ниже, чем у детей контрольной группы.

    Результаты экспериментальной клинической оценки модернизированной гидродинамической схемы для микрокоаксиальной факоэмульсификации катаракты были показаны Т.Р. Мухамадеевым. Оценка амплитуды постокклюзионной волны (ПОВ) с помощью UBM при использовании различных гидродинамических схем, позволила выявить снижение ПОВ на факоэмульсификаторе «Оптимед» с новой гидродинамической схемой, что обеспечило безопастность в применении новой схемы в клинической практике. Разработана гидродинамическая схема, основанная на изменении режима работы вакуумной автоматики и перистальтического насоса в зависимости от характеристик аспирационного потока (рис. 7,8).

     Особенности витрео-лентикулярного интерфейса и техники выполнения первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР) при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) доложила Е.В. Егорова. Этими особенностями являются ослабление связки Вигера, расширение пространства Бергера, деструкция стекловидного тела, нарушение структуры передней гиалодной мембраны. По мнению авторов, особенностями проведения ПЗКР при ПЭС явились необходимость имплантации внутрикапсульного кольца, введение вискоэластика под заднюю капсулу в микродозе для обозначения точки перфорации и исключение этапа удаления вискоэластика из-под задней капсулы (рис. 9).

    В заключительной части секции прозвучал доклад Н.С. Анисимовой о сложном клиническом случае из практики и алгоритме действий в ходе лечения диабетической неоваскулярной глаукомы, осложненной катаракты на одном глазу, а также замены ИОЛ после транспупиллярной транссклеральной циклофотокоагуляции на парном глазу. Были предоставлены фотографии эксплантированной ИОЛ с поврежденной поверхностью, локализовавшийся в проекции зрачка, как предполагает автор, в результате ранее проведенной транспупиллярной циклофотокоагуляции на парном глазу при поступлении давление 60 мм рт. ст. (рис. 9).

    Успешный алгоритм действий с восстановлением нормального внутриглазного давления и улучшением зрительных функций заключался в последовательном применении частичной лазеркоагуляции сетчатки, с интервалом в пять дней введения ингибиторов VEGF препарата Луцентис, через 5 дней ангулярно-увеальном дренировании с постановкой коллагенового дренажа Ксенопласт и через 3 недели проведение факоэмульсификации катаракты. Такой план лечения дал эффект регресса неоваскуляризации и снижение давления с 60 мм рт. ст. до 22-24 мм рт. ст., что позволило отсроченно выполнить факоэмульсификацию катаракты и добиться улучшения и стабилизации зрительных функций (рис. рис. 10, 11, 12).