Особенности цитологической и иммуноцитохимической диагностики рабдомиосаркомы орбиты

     Рабдомиосаркома (РМС) орбиты – опухоль высокой степени злокачественности, развивающаяся из клеток плюрипотентной мезенхимы. Она является наиболее частой мягкотканой саркомой области головы и шеи у детей и составляет до 4% от всех злокачественных новообразований в детской популяции, при этом в 10% случаев процесс локализован в орбите. Рабдомиосаркома является трудно диагностируемой опухолью орбиты. Различают 3 основных клинико-морфологических варианта РМС: эмбриональный, альвеолярный и полиморфноклеточный [1, 2].

    Различные по гистогенезу злокачественные процессы в орбите, включающие рабдомиосаркому, ангиосаркому, лимфому, рак слезной железы и другие опухоли часто имеют одинаковые клинические признаки. К ним относят экзофтальм, боль в области орбиты, офтальмоплегию, птоз, покраснение глаза, нарушение подвижности глаза и снижение зрения [3]. Существующие неинвазивные методы инструментального исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, сцинтиграфия) позволяют визуализировать патологический очаг в орбите в двух- и трехмерном изображении. Однако перечисленные методы не дают возможность определить характер патологического очага [3].

    В клинической практике получил распространение щадящий метод цитологического исследования – тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), которая позволяет получить клеточный материал без нарушения целостности патологического очага и окружающих тканей [4]. Одно из главных преимуществ метода ТИАБ при подозрении на РМС орбиты – возможность получения диагноза в течение суток и инициирования лучевой терапии опухоли [4]. При этом «золотым стандартом» в верификации диагноза злокачественной опухоли остается патоморфологическое исследование полученного материала. В настоящее время для дифференциальной диагностики малигнизированной клетки необходимы дополнительные современные методы исследования, к которым относится иммуноцитохимическое исследование (ИЦХ) [5].

    Цель

    Изучение возможности проведения цитологического и иммуноцитохимического исследования на препаратах рабдомиосаркомы орбиты, полученных методом тонкоигольной аспирационной биопсии.

    Материал и методы

    Клинические данные. В исследование включены 46 пациентов с подозрением на РМС орбиты, обратившиеся в институт в период с 1999 по 2016 гг. Средний возраст пациентов составил 12,2±18 лет (0,2-72 года). Пациенты мужского пола составили 56,5% (n=26), женского – 43,5% (n=20).

    В подавляющем большинстве случаев (n=45, 97,8%) основными клиническими симптомами явились односторонний экзофтальм и изменение положения глаза, чаще книзу и кнаружи. У одного пациента отмечался двухсторонний характер опухолевого процесса (рост опухоли на контралатеральной стороне через 5 лет после обращения по поводу первого новообразования). Во всех случаях отмечали быстрое прогрессирование объемного процесса в орбите. Помимо указанных симптомов пациенты предъявляли жалобы на боль в орбите и снижение зрения. Пациентам выполнена компьютерная томография орбит и ультразвуковое исследование.

    Цитологическая диагностика. Проведено рутинное цитологическое исследование методом отпечатка и ТИАБ с подозрением на РМС орбиты (n=46). Иммуноцитохимическое исследование выполнено у 14 пациентов (30,4%).

    Забор материала для цитологического исследования и ИЦХ выполняли амбулаторно (n=3, 6,5%) при рецидиве опухоли и интраоперационно (n=43, 93,5%) методом ТИАБ и отпечатка. Для получения клеточного материала при опухолях орбиты использовали стандартные одноразовые шприцы 10,0-20,0 мл с сухими полыми иглами длиной 3,8 см и диаметром иглы 0,7 мм. Приготовление и окраску цитологических препаратов проводили по стандартной методике. Исследование образцов проводили методом иммуноцитохимии на мазках [14] с оценкой результатов методом световой микроскопии с использованием реагентов фирм ДАКО, NC, BD и Lab Vision и хромогена DAB. Спектр используемых антител: СD-3, СD-45, Desmin, Myo-D1, Myf-4, S100, Vimentin.

    Статистическую обработку результатов проводили с использованием точного критерия Фишера. Расчеты проводили в пакетах программ для Windows (Microsoft Excel, Statistica 10.1).

    Результаты и обсуждение

    Цитологические исследования биологического материала при подозрении на РМС позволили определить злокачественную природу процесса в 38 случаях (82,6%), что в дальнейшем подтверждено и по данным патоморфологического исследования. В 26 случаях из 38 (68,4%) определен эмбриональный подтип опухоли, в 9 – менее благоприятный альвеолярный тип (23,7%). У двоих взрослых пациентов диагностирован полиморфноклеточный тип РМС (5,3%).

    В 8 случаях из 46 по результатам гистологического исследования выявлены следующие новообразования: злокачественная пилоцитарная астроцитома (n=2), злокачественная нехромофинная параганглиома (n=2), злокачественная фиброгистиоцитома (n=1), гигантоклеточная гемангиома (n=1), неврилеммома (n=1) и миелоидная саркома (n=1).

    Разнообразие опухолевых элементов с резко выраженными признаками злокачественности, которые встречаются при РМС, позволили цитологически установить злокачественный характер процесса во всех случаях. Однако резко выраженный полиморфизм опухолевого субстрата создает значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики и установлении гистогенеза опухоли.

    Общими для всех случаев явилось обнаружение в цитограмме выраженных признаков злокачественности: резкое нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, клеточный и ядерный полиморфизм, гиперхромия ядер и их причудливые формы – «головастик», «паук», обилие 2-х и многоядерных клеток.

    Наличие поперечно-полосатых миофибрилл, являющихся наиболее достоверным признаком миогенной природы, удалось выявить при световой микроскопии в 2 случаях (5,3%). Признаками, позволяющими определить миогенную природу опухоли, явились: характерная вытянутая форма клеток с длинными, четко выраженными отростками цитоплазмы, своеобразное их расположение, скопления клеток, напоминающие «пучки». Детальное изучение особенностей мазка показало, что по наличию межуточного вещества, форме, размеру клеток и их характерному расположению возможно определить тип РМС.

    При эмбриональном типе РМС в цитограмме присутствует оксифильное межуточное вещество с обилием клеток округлой формы и клеток вытянутой формы с длинными отростками цитоплазмы.

    При альвеолярном типе (АРМС) в препарате визуализировали преобладание клеток округлой формы средних и крупных размеров с выраженным ядерным полиморфизмом, гипертрофированными ядрышками, обилие 2-х и многоядерных клеток, митозов.

    Таким образом, на основании изученных характерных признаков диагноз РМС базировался на выявлении общих признаков злокачественности; констатации неэпителиальной природы клеток; «ракетки». Кроме того, уточнение типа опухоли возможно при наличии характерной формы клеток, их своеобразного расположения и особенностей межуточного вещества. Изученные признаки двух типов РМС представлены в таблице.

    При ИЦХ РМСА всех типов у всех больных отмечалась положительная реакция на десмин, что подтверждало миогенную природу опухоли и ярко выраженная, неспецифическая окраска на виментин. Другие маркеры общего типа (специфический мышечный актин, нейронспецифическая енолаза) отсутствовали. Положительное окрашивание на MyoD1, миогенин подтверждало скелетно-мышечное происхождение. Положительная реакция на десмин, миозин, MyoD1, миогенин, виментин и отрицательная на CD3 и CD45 помогают отличить эмбриональную РМС от других опухолей из мелких округлых клеток (нейробластома, саркома Юинга, лимфома).

    Заключение

    В работе представлен собственный опыт цитологической и иммуноцитохимической диагностики рабдомиосаркомы орбиты, наиболее распространенной злокачественной опухоли орбиты у детей. На основании изученных цитограмм тонкоигольных пунктатов выявлены цитологические признаки рабдомиосаркомы орбиты. Показана возможность проведения иммуноцитохимического исследования на цитологических препаратах. Проведение цитологического анализа материала, полученного с помощью менее травматичной тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяет установить диагноз и начать проведение соответствующего лечения раньше, чем по результатам патоморфологического исследования.