Особенности ведения пациентов с аденовирусным конъюнктивитом. Теория и практика

    

     Осенне-зимний период – это время ОРВИ и аденовирусных конъюнктивитов. Смена сезонов провоцирует снижение иммунитета, из-за чего болеют и дети, и взрослые. Начиная с сентября такие пациенты идут к офтальмологу потоком.

    Рассказывая об особенностях аденовирусного поражения глаз, Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва), привел типичный клинический пример. Пациентка 40 лет обратилась к нему с жалобами на покраснение обоих глаз, которое беспокоило ее уже в течение двух недель. В течение этого времени она закапывала Офтальмоферон и тобрамицин. «Назначения были в общем-то правильные, но пациентка жаловалась на своего врача и отсутствие облегчения, – сказал Дмитрий Юрьевич. – По моим подсчетам, аденовирусная инфекция к этому времени уже должна была быть купирована, а пациентка ждала от меня новых назначений. Я назначил ей Максидекс и Сигида дуо. Я был уверен, что пациентка полностью вылечится и вернется в строй уже через неделю после моих назначений. Однако через неделю, вместо того чтобы идти на работу, пациентка снова пришла ко мне. Она заметила, что ей действительно стало легче, но почему-то снизилось зрение. При осмотре я заметил характерные субэпителиальные инфильтраты и отек роговичного эпителия (рис. 1). Увидев инфильтраты, многие врачи начинают пугаться, паниковать и допускать ошибки. Они начинают менять антибиотики, лечить пациента от герпеса, добавлять репаранты. Но бояться инфильтратов не нужно. Как правило, они носят кратковременный характер. Пациентка продолжила лечение Максидексом, стала капать Стиллавит, и еще через 7 дней пришла на прием уже с абсолютно чистой роговицей и спокойным глазом».

    Итак, выделяют три формы аденовирусных конъюнктивитов: геморрагическая, фолликулярная и инфильтративная. В последнее время геморрагическая форма наблюдается достаточно редко (рис. 2). Инфильтративная форма (с инфильтратами роговицы) встречается в 2% случаев. Формирование пленок происходит всего у 0.5% пациентов. В подавляющем большинстве случаев аденовирусный конъюнктивит протекает в фолликулярной форме с образованием множественных фолликулов на тарзальной конъюнктиве (рис. 3).

    Аденовирусная инфекция в своем развитии проходит несколько стадий. Первая стадия – стадия отека (1-й – 4-й день). Для нее типичен острый хемоз: сначала отекает конъюнктива на одном глазу, а через некоторое время, как правило, вовлекается и второй глаз (рис. 4). Отек доставляет пациенту немало страданий. Вторая стадия – активная (4-й – 18-й день). В этот промежуток времени в роговице могут появляться точечные инфильтраты. Через пару недель они могут увеличиться в размере и стать монетовидными. В эту же стадию могут появиться и пленки, под которыми происходит рубцевание конъюнктивы (рис. 5). «Осмотр болящего, воспаленного глаза, а уж тем более выворачивание верхнего века – процедура неприятная, однако о пленках нужно помнить и уметь их диагностировать, – подчеркнул Дмитрий Юрьевич. – Я считаю, что пленки нужно снимать всегда, поскольку не снятые пленки могут привести к симблефарону и мощному рубцеванию, с которым уже ничего нельзя будет сделать (рис. 6). Пленки можно удалить пинцетом или ватной палочкой. Даже у детей, которые не позволяют выполнить манипуляцию, я пытаюсь хотя бы слегка вывернуть веко, надавив на него пальцем и немного помассировать, чтобы разорвать пленки».

    На 3-ей – 4-й неделе наступает стадия выздоровления, которая сменяется стадией сухости (4-я – 12-я неделя). Спустя несколько месяцев роговичные инфильтраты могут появиться вновь уже без признаков инфекции – это так называемая «повторная атака» (рис. 7).

     Зачем нужно помнить классификацию стадий? Прежде всего, разные стадии требуют разной терапии.

    Терапия в острые стадии аденовирусного конъюнктивита и кератоконъюнктивита:

    - Офтальмоферон 6 раз в день на 10 дней;

    - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Накван (бромфенак 0.09%) 2 раза в день на 2 недели. «Врачи не всегда назначают НПВС, боясь нарушения эпителиального покрова роговицы. Однако эти опасения абсолютно беспочвенны: нарушение эпителизации могли вызывать только старые препараты, в частности диклофенак, еще до того, как он был модифицирован в 1996 году, – отметил Дмитрий Юрьевич. – Помните, что пациенту больно, глаз красный и отечный – и обязательно назначьте ему то, от чего он почувствует облегчение».

    Почему именно Накван? Препарат применяется всего 2 раза в день. Содержит уменьшенное количество консерванта (БАХ 0.01%). Его эффективность сопоставима с эффективностью легких стероидов – флюорометолона и бетаметазона (Fujishima H et al, 2009). Это оригинальный препарат, который производится в Японии. «Нам нравятся японские автомобили, нам нравится японское оборудование, – улыбнулся Дмитрий Юрьевич. – И мы доверяем японским фармкомпаниям». Накван очень хорошо переносится больными: лишь 1.64% пациентов отметили дискомфорт при закапывании (Kitao et al, 2005) – это железное доказательство его качества.

    - антибактериальные препараты для профилактики вторичной инфекции. Раньше мы назначали левофлоксацин или тобрамицин. Сейчас мы чаще назначаем Азидроп или Витабакт. Почему Азидроп? Он применяется всего 2 раза в день, разрешен к применению с рождения, не содержит консерванты, а кроме того, к нему редко наблюдается резистентность. Почему Витабакт? На глазной поверхности антисептик действует практически также эффективно, как и антибиотики. Препарат разрешен к применению с рождения, его можно использовать длительно и к нему также практически не наблюдается резистентность.

    - системное лечение: антигистаминные препараты (Супрастин) и обезболивающие (Кеторол). Пусть пациент больше спит и чувствует меньше боли.

    - не забываем удалять пленки каждые 3 дня, если они сформировались.

     Терапия в стадии выздоровления. Начиная с 10-го – 21-го дня схема лечения полностью меняется:

    - кортикостероиды (Офтан-дексаметазон) по убывающей схеме. Кортикостероиды в острую стадию назначать нельзя – они могут спровоцировать образование инфильтратов. А вот в стадии выздоровления кортикостероиды помогут, напротив, убрать инфильтраты и успокоить глаз.

    - слезозаместители (Теалоз Дуо, Стиллавит или Хилопарин-комод 3-4 раза в день на 6 месяцев (в стадии сухости).

    Рецидив субэпителиальных инфильтратов (повторная атака)

    Бывает, что роговичные инфильтраты не рассасываются, или рассасываются, но через некоторое время появляются вновь. Это не обострение аденовирусной инфекции (в 98.8% случаев ДНК аденовирусов в мазке с конъюнктивы не определяется), а аутоиммунная реакция. Тогда кортикостероиды назначаются курсом на 3 месяца по убывающей схеме (4-3-2-1) сначала в чистом виде, а затем в разведении 1:5 и 1:10 с Офтоликом или Натуральной слезой. В тяжелых случаях к терапии можно добавить циклоспорин А (Рестасис). Слезозаместители назначаются на длительный срок.

     Свое выступление Дмитрий Юрьевич завершил списком самых распространенных ошибок в лечении аденовирусного кератоконъюнктивита:

    1. использование кортикостероидов на раннем этапе – до 7-го дня заболевания;

    2. длительное использование антибиотиков и индукторов интерферона;

    3. отсутствие идентификации пленок;

    4. субконъюнктивальные инъекции в остром периоде;

    5. назначение противогерпетических препаратов типа ацикловира;

    6. недостаточное информирование пациента о сроках и течении заболевания – обязательно скажите пациенту, что он почувствует облегчение не сразу, а лишь через несколько дней, и что через 7-10 дней пациент должен обязательно прийти на прием, а схема лечения полностью поменяется. Это позволит избежать жалоб и поможет выстроить доверительные отношения с пациентом.

    к.м.н. Т.Н. Михайлова