Особенности ведения пациентов с аденовирусным конъюнктивитом. Теория и практика

    

    В рамках проекта «Медицинское онлайн-образование» Майчук Дмитрий Юрьевич, врач-офтальмолог, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова Минздрава России, представил вебинар на тему «Особенности ведения пациентов с аденовирусным конъюнктивитом. Теория и практика». Дмитрий Юрьевич поделился с аудиторией актуальной информацией о диагностике, дифференциальной диагностике, течении, возможных осложнениях, а также алгоритмом лечения заболевания, современных терапевтических препаратах.

    В диагностике и лечении аденовирусного конъюнктивита существует много вопросов, трудностей и нюансов, подталкивающих клинициста к постоянному размышлению при ведении пациентов.

    Дмитрий Юрьевич сделал акцент на том, что в алгоритме лечения аденовирусного конъюнктивита необходимо запомнить две ключевые вещи: необходимо точно придерживаться существующего стандарта лечения и уметь считать дни. Когда с самого начала, с первого приема врач предупреждает пациента, что аденовирусный конъюнктивит — это тяжелое заболевание, одно из самых болезненных проявлений любой глазной инфекционной патологии и о том, что длительность лечения будет более 3 недель это сразу снимает многие беспокойства пациента.

    Первое описание массового заболевания аденовирусным ринокератоконъюнктивитом происходит во время II мировой войны, среди солдат десантного батальона США. Впервые вирус был выделен из аденоидной ткани Wallace Rowe в 1953 году. Заболевание протекает по-разному при разных штаммах.

    Так, Дмитрий Юрьевич отметил, что интерференция различных вирусных штаммов с основным действующим заболеванием в конкретной стране многое меняет. Например, конъюнктивит при Covid-19. В период 2-х летней пандемии (2020-2022 гг.), на приемах были пациенты с Covid-19 ассоциированными конъюнктивитами, но не было больных с аденовирусным конъюнктивитом. На фоне последующего снижения количества обращений с конъюнктивитов вызванным Covid-19, возросло количество пациентов с аденовирусным конъюнктивитом, в том числе с образованием пленок.

    Причиной воспаления при аденовирусном поражении является массовая гибель клеток, использованных вирусом для репликации, а также токсико-аллергическая аутоиммунная реакция на высокий титр вируса. Это значит, что при лечении необходимо снизить количество вируса и лечить конъюнктивит как токсико-аллергический, и исключить присоединение вторичной бактериальной инфекции.

    По клинической картине заболевания формы аденовирусного поражения делятся на: геморрагическую, фолликулярную, инфильтративную. В сезоне 2020-2023 гг., в процентном соотношении были геморрагическая 2%, фолликулярная – 93%, инфильтративная – 5 % (с фибринозными пленками 1%).

    Основная характеристика геморрагической формы - петехии. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с бактериальным процессом. Но принципиальную бактериальную диагностику можно не делать, учитывая, что лечение, проводимое при этой форме, прекрасно работает и при бактериальном конъюнктивите.

    При фолликулярной форме заболевания основная характеристика – фолликулы, от мелких до средних размеров, расположенные на своде и конъюнктиве нижнего века. Дифференциальная диагностика с острой аллергией, бактериальным процессом. Дмитрий Юрьевич подчеркнул, что лечение, проводимое при этой форме, перекрывает острую аллергию и бактериальный процесс, даже если врачом была допущена ошибка в клиническом диагнозе. Известно, что дети болеют реже и легче, чем взрослые.

    Клиницисту важно знать стадии, через которые проходит любое заболевание аденовирусного конъюнктивита (чаще инфильтративная и фолликулярная формы).

    Первая стадия отека, 1-4 день от начала заболевания. Начало заболевания всегда с одного глаза, второй присоединяется от 30 минут до 2-3-х дней. Чем позже присоединится второй глаз, тем легче на нем проходит заболевание. Стадия характеризуется выраженным отеком конъюнктивы. Через 1-2 дня отек постепенно спадает и в нижнем своде визуализируется выраженная фолликулярная реакция. Роговица на этой стадии интактна.

    Вторая стадия – это активная стадия заболевания, наступает с 4-го до 18 дня (рис. 1). В это время уменьшается фолликулярная реакция, могут появляться инфильтраты роговицы (не чаще, чем в 5% случаев). Инфильтраты субъэпителиальные, точечные/монетовидные иногда с разрывом эпителия. Инфильтраты с разрывом лечатся как кератит с добавлением репарантов, если разрывов эпителия нет, то лечится как токсико-аллергическое состояние. Через 5 дней от появления инфильтраты увеличиваются в объеме, с тенденцией к дальнейшему росту, а далее к рассасыванию. Крайне редко происходит присоединение пленок (не чаще 1% всех инфильтративных форм), которые могут оставлять осложнения как на глазной поверхности, так и на роговице. Для врача важно уметь их узнавать и удалять, как у взрослых, так и у детей. Чтобы их увидеть необходимо оттянуть нижнее веко, при наличии пленки будет четкая разница в гиперемии по краю века, где выраженная сосудистая сеть и белесое, опалесцирующее помутнение, которое немного выстоит над поверхностью конъюнктивы. Фибринозные пленки могут быть совсем маленькими. Задача врача разорвать пленку и развернуть валы, сформировавшиеся на конъюнктиве нижнего века, чтобы они не сходились вместе и не обрастали пленкой сверху. Постепенно отек будет спадать. Если пленку не убрать, то существует два варианта разрешения процесса: самостоятельный отрыв и эвакуация пленки (наиболее часто), и прорастание сосудов сквозь пленку, формирование симблефарона, стягивающего валы, образовавшиеся на конъюнктиве нижнего века.

    Третья стадия – выздоровления, 3-4 неделя от начала заболевания. В это время значительно спадает отек, полностью исчезают фибринозные пленки, нет нового отделяемого. Бульбарная конъюнктива спокойная, а явления эписклерита проходят. Дмитрий Юрьевич сделал акцент на том, что в корне неправильно прекращать лечение на этой стадии. Здесь необходимо добавить последнюю терапию, для окончательного успокоения глаза. Если остановить лечение, то у пациента будет остаточное хроническое воспаление, которое потом может перейти либо в аллергию, либо в синдром сухого глаза, либо в персистирующую воспалительную реакцию.

    Четвертая стадия - сухости (рефлекторной), 4-12 неделя от момента начала заболевания. К остановке рефлекторной слезопродукции у пациента приводят тяжелое воспаление, очень выраженная инфильтрация конъюнктивы и роговицы, повышенное слезоотделение. Часть клеток, отвечающих за выработку слезы либо погибают, либо угнетены. Через 1 месяц от начала заболевания пациенты жалуются на сухость, зуд, дискомфорт. При осмотре на фоне спокойного глаза, возможно присутствие некоторой гиперемии слизистой. При своевременном назначении препаратов искусственной слезы длительностью на 3-4 месяца пациент проходит эту стадию незаметно, не осознавая о ее наличии.

    Пятая стадия - повторная атака, через 2-3 месяца. В течение 6 месяцев после заболевания остается риск повторного появления инфильтратов роговицы, если они были во время первичной атаки заболевания.

    Знание стадий аденовирусного конъюнктивита и времени их возникновения необходимы клиницисту не только для прогноза течения заболевания, но и своевременного назначения соответствующей терапии. В такой ситуации у пациента повышается доверие к ситуации, к врачу, и он спокойно проходит через все этапы лечения, аккуратно выполняя назначения.

    Принципы терапии любого конъюнктивита: специфическая терапия (противовирусные, антибактериальные), противовоспалительная терапия (НПВС, кортикостеройды), репаративная терапия (восстанавливающая ткани, рассасывающая), противоаллергическая (антигистаминные средства, кромогликаты), слезозаместительная терапия (жидкостные, пролонгированные).

    Дмитрий Юрьевич подчеркнул, что терапия аденовирусного конъюнктивита строится на трех столпах:

    1. Противовирусная терапия, интерфероны (в том числе офтальмоферон)– единственные препараты способные купировать вирус, не дать ему атаковать следующие клетки, и таким образом снизить популяцию вируса. Закапывать необходимо 6 раз в день до 10 дня заболевания.

    2. Нестероидные противовоспалительные средства, Накван® (Бромфенак). Накван® помогает справиться с болью, покраснением, дискомфортом. Накван® необходимо закапывать 2 раза в день. Теоретически возможно эффективное назначение и дексаметазона, однако дексаметазон может спровоцировать образование инфильтратов в роговице, с которыми сложно бороться в дальнейшем. Принцип противовоспалительной терапии звучит следующим образом: там, где можно – дексаметазон используется. Но, при герпесе, кератитах, аденовирусе дексаметазон или не показан или вреден. Существует жесткое правило: дексаметазон при вирусной патологии не назначается до 10 дня от начала заболевания. Соответственно всегда используется НПВС.

    3. Антибактериальные препараты, Левофлоксацин или Тобрамицин 4 раза в день до 7 дней.

    Назначение системных препаратов: антигистаминные (супрастин), обезболивающие (НПВС, Кетарол)

    В своем сообщении Дмитрий Юрьевич отметил, что из всех НПВС, используемых в офтальмологии (бромфенак, диклофенак, непафенак, индометацин) Накван® (бромфенак) имеет важное отличие от других препаратов группы – сниженное количество консерванта белзанкония хлорида (0,01 мг/мл), минимум в пять раз.

    Важный показатель эффективности НПВС - ингибирующая активность в отношении ЦОГ-1,2, другими словами, доверительный предел или минимальное количество препарата, оказывающее терапевтический эффект после первого закапывания. У Бромфенака (Накван®) в сравнении с диклофенаком и амфенаком максимальная ингибирующая активность в отношении ЦОГ 2 (рис.3) Исследования показали, что для блокирования ЦОГ эффективная концентрация в заднем отрезке глаза (сетчатке и сосудистой оболочке) у Бромфенака (Накван®) 14 часов, в сравнении с диклофенаком и амфенаком 6-7 и 8 часов, соответственно. Поэтому, двукратное применение Бромфенака (Накван®) достаточно для поддержания нужной минимальной эффективной концентрации препарата в течение дня.

    Дмитрий Юрьевич пояснил почему при закапывании «щипят» любые капли. Исходно рН капель не соответствует рН слезы пациента (показатель повышается) в момент заболевания. При конъюнктивите глазная поверхность воспалена, присутствует токсико-аллергическая реакция. Поэтому при воспалении любые капли ощущаются пациентом как раздражители. По мере улучшения состояния глазной поверхности рН нормализуется и капли переносятся хорошо.

    Схема лечения аденовирусного конъюнктивита выглядит следующим образом:

    Терапия аденовирусного конъюнктивита (до 10-18 дня). Местная терапия: Офтальмоферон 6 раза в день -до 10 дней. Нестероидные противовоспалительные – Накван ® (Бромфенак) – 2 раза в день. Антибактериальные – Левофлоксацин или Тобрамицин 4 раза в день до 7-ми дней. Системные препараты: антигистаминные (Супрастин), обезболивающие (НПВС, Кетарол).

    Терапия в стадии выздоровления (с 10-21-го дня). Начало этой стадии индивидуально у каждого пациента. В этом момент врачу необходимо остановить ранее назначенное лечение Офтальмофероном, Накваном®, Левофлоксацином и переходить на кортикостероиды.

    Кортикостероиды (Флоас-Моно, Офтан-дексаметазон) назначают по убывающей схеме, до 2-х недель. В это же время назначается искусственная слеза: стандартная искусственная слеза - Оптинол Экспресс увлажнение 3-4 раза в день; искусственная слеза +репарант при небольших эпителиальных изменениях роговицы - Стиллавит 3-4 раза в день; искусственная слеза +противоотечный эффект - Хилопарин 3-4 раза в день. Искусственная слеза назначается сроком от 3-до 6 месяцев.

    Снятие пленок с нижнего и верхнего века, при их наличии, производят пинцетом под местной анестезией – 1 раз в 3 дня, суммарно до 3-х раз. У взрослых и детей. Необходимо убирать основной конгломерат пленок.

    Терапия в стадии сухости (до 4-х месяцев). Искусственная слеза: Оптинол экспресс увлажнение 3-4 раза в день; Артелак-всплеск 3-4 раза в день; Хилопарин – 3-4 раза в день; Циклоспорин – при снижении слезопродукции.

    Терапия при повторной атаке (3-6 месяцев). Слезозаместители: Оптинол, Баларпан – постоянно; Кортикостероиды – 3 месяца (Флоас-моно или Офтан-дексаметазон курсом по убывающей схеме 1 месяц, затем, 2-й и 3-й месяц разведение в Офтолике 1:5 и 1:10, соответственно). Циклоспорин (Рестасис) 2 раза в день 6 месяцев.

    Дифференциальную диагностику аденовирусного конъюнктивита необходимо проводить с острой аллергией, для которой характерна гиперемия, сухость кожи век, сильная отечность конъюнктивы, фолликулы; с мейбомеитом, при котором присутствует пенистое отделяемое на реберном крае век.

    В заключение своего выступления Дмитрий Юрьевич остановился на наиболее частых ошибках при терапии аденовирусного конъюнктивита:

    1. Использование кортикостероидов на раннем этапе (до 7-10 дня) может служить провокацией к появлению инфильтратов роговицы в отдаленном периоде.

    2. Длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферона (больше 7-и дней). Первые 7-10 дней идет лечение вируса и бактериального поражения. Затем необходимо приступить к лечение токсико-аллергической реакции.

    3. Отсутствие идентификации фибринозных пленок.

    4. Проведение подконъюнктивальных инъекций в остром периоде заболевания.

    5. Использование противогерпетических препаратов типа Ацикловира. Противогерпетические препараты, в том числе Ацикловир не работают против аденовируса.

    6. Отсутствие информированности пациентов о сроках и течении заболевания. (рис. 2)