Рис. 1. Картина древовидного кератита у пациента с рецидивирующей герпетической инфекцией.
Рис. 2. Обширный рецидивирующий герпетический кератит в виде «географической карты».
В ходе симпозиума ведущие специалисты нашей страны обсудили вопросы рецидивирующих эрозий герпетической этиологии, современные возможности коррекции ксероза, а также формирование тенденции бесконсервантной терапии глаукомы. Кроме того, в рамках симпозиума обсуждались вопросы приема нутрицевтиков при сочетанной патологии глазного дна.
Рецидивирующие эрозии роговицы герпетической этиологии
Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., зав. отделом терапевтической офтальмологии МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва) рассказал о непростой, но довольно часто встречающейся категории больных с рецидивирующими герпетическими эрозиями роговицы.
Дмитрий Юрьевич отметил, что любые другие эрозии также могут иметь герпетический компонент, однако подтвердить или опровергнуть это возможно только после проведения лабораторной диагностики. Он привел несколько клинических случаев.
Пациент, роговица которого представлена на рисунке 1, имеет типичную картину древовидного кератита, однако есть одно «но»: данный пациент уже прошел курс лечения и роговица полностью эпителизирована. Несмотря на то что эпителизация прошла и у пациента нет никаких жалоб, сохраняются изменения роговицы на уровне боуменовой мембраны. Именно эти изменения являются «бомбой замедленного действия»: неизвестно, когда наступит рецидив, но его вероятность очень высока.
Впоследствии такие изменения могут привести к рецидивирующему герпетическому географическому кератиту, поражающему большую поверхность роговицы, что, собственно, можно рассматривать как обширную рецидивирующую эрозию (рис. 2). Первичное развитие такого состояния – очень редкий случай. Чаще всего это результат некорректного назначения терапии после выписки из стационара или окончания амбулаторного курса лечения, вследствие чего возникает рецидив.
Рис. 3. Стадии лечения пациента с герпетическим кератитом: начало терапии – обширные деэпителизированные очаги; через 3 месяца терапии – очаги в виде «георграфической карты»; через 8 месяцев терапии – облаковидное помутнение в центральной и парацентральной зонах; через 10 месяцев – появление единичных новообразованных сосудов.
Рис. 4. Пациент с очагом деэпителизации неясной этиологии, нельзя полностью исключить нейротрофическую природу, в связи с чем стоит особенно тщательно подойти к выбору терапии.
К сожалению, очень часто пациенты устают от длительного лечения. Они не понимают своего состояния, их беспокоят болезненность, слезотечение и то, что на исходе 3-месячной агрессивной терапии все еще могут оставаться участки деэпителизации.
Дмитрий Юрьевич добавил, что даже небольшие точечные эрозии или субэпителиальные вакуоли могут иметь герпетическую этиологию, поэтому практикующему офтальмологу стоит быть особенно внимательным при осмотре поверхности роговицы. Нередки и случаи нейротрофического кератита. У пациента на рисунке 4 нельзя исключить герпетическую этиологию. Однако если начать лечить такого пациента агрессивно, есть риск лишиться эпителия в пораженной зоне и спровоцировать рецидив. К счастью, этого можно избежать.
Дмитрий Юрьевич рекомендует обязательно назначать противогерпетическую терапию пациенту с неясным диагнозом, если:
1) в анамнезе у пациента был герпетический кератит;
2) ПАЦИЕНТ упоминает о герпетическом поражении кожных покровов;
3) АНАЛИЗ крови на антитела к вирусу герпеса (цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барр) условно-положителен.
Что значит условно-положителен? Не стоит ориентироваться на полимеразную цепную реакцию (ПЦР). К сожалению, ее результаты не всегда правильно интерпретируют в РФ. А вот проведение ИФА дает более однозначные результаты. В случае, если отсутствуют IgG и IgM, заражения вирусом герпеса нет. Данного пациента необходимо лечить, как пациента с трофическим поражением. Если же по любому из иммуноглобулинов присутствует положительный результат, вне зависимости от того, рецидив это или первичная инфекция – сразу назначается противогерпетическая терапия. Стоит обратить внимание на то, что в данном случае титр антител не имеет принципиального значения, важен сам факт их наличия. На этом и построен один из принципов лечения герпеса.
Рис. 5. Как показали в своем исследовании M.R. Romano и соавт. (2014), витамин В12 восстанавливает нейросенсорные связи в поврежденной роговице. Препарат Атрелак Баланс® благодаря наличию в составе данного витамина является одним из приоритетных для назначения слезозаместительной терапии после перенесенной герпетической инфекции.
Рис. 6. Неспецифические факторы риска развития ССГ у пациента с глаукомой.
Первый этап терапии в течение 1 года повторяется каждые 3 месяца:
• противовирусная терапия:
– Офтальмоферон 4–5 раз в день 7 дней;
– Зовиракс в виде глазной мази 5 (!) раз в день 10 дней;
– Валтрекс (Валацикловир) 4–6 таблеток в день (2000–3000 мг) 10–20 дней, в зависимости от тяжести процесса;
• антибактериальная терапия;
• обильная репаративная терапия.
На первом этапе репаративной терапии пациенту назначается только Корнерегель. Необходимо понимать, что терапия Зовираксом и Офтальмофероном приводит к сухости глазной поверхности и может нарушать целостность эпителия, однако ничего страшного в этом нет, так как Корнерегель, как раз компенсирует эти изменения.
Корнерегель назначается 4 раза в день на 10–30 дней. Дмитрий Юрьевич отметил: «На данный момент на рынке нет аналога репаранта с аналогичным составом, направленным именно на заживление роговичной поверхности».
Корнерегель содержит максимальную концентрацию Декспантенола в форме глазного геля – 5%. Кроме того, Корнерегель содержит карбомер – это полимер, пролонгирующий присутствие Декспантенола на поверхности роговицы и потенцирующий его эффект. В состав Корнерегеля входит мягкий антисептик Цетримид, дополнительно предохраняющий роговицу от вторичного инфицирования. Стоит также отметить, что в составе Корнерегеля отсутствуют тяжелые консерванты, потенцирующие сухость глазной поверхности.
Как только заканчивается первый этап терапии, необходимо переходить ко второму этапу.
Второй этап включает:
• иммуномодулирующую терапию;
• слезозаместительную терапию.
Рис. 7. Консерванты, используемые для производства глазных капель в порядке уменьшения (сверху вниз) от самых токсичных до наиболее безопасных.
Рис. 8. Механизм воздействия консерванта на глазную поверхность.
Слезозаместительная терапия применяется постоянно кратностью 3–4 раза в день. При эрозиях герпетической этиологии предпочтение отдается глазным каплям Артелак Баланс®, содержащим помимо гиалуроновой кислоты витамин В12. Артелак Баланс® не только увлажняет глазную поверхность, но и способствует восстановлению нервных и трофических свойств роговицы. Если длительная слезозаместительная терапия будет обладать возможностью реиннервации роговицы – это огромный плюс. «В связи с этим Артелак Баланс® нам отлично подходит», – сказал Дмитрий Юрьевич. Он отметил концентрацию гиалоуроновой кислоты – 0,15%, а также удобную форму закапывания. Корнерегель на этом этапе можно оставить на ночь, а днем использовать слезозаместители.
Как показали в своем исследовании M.R. Romano и соавт. (2014), витамин В12 восстанавливает нейросенсорные связи в поврежденной роговице. В исследовании после удаления эпителия в одной из групп применяли витамин B12, после чего исследовали изменение экспрессии нейрофиламента 160, свидетельствовавшего о восстановлении нервной ткани роговицы. Повышение экспрессии данного фактора было выше в группе с применением витамина B12 (рис. 5).
Иммуномодулирующая терапия включает инстилляции Дексаметазона в разведении в 5 раз (0,02%) 3 недели по убывающей схеме и инстилляции дексаметазона в разведении в 10 раз (0,01%) 3 недели по убывающей схеме. Дексаметазон без разведения на данном этапе лучше не назначать в связи с высоким риском рецидива эрозии.
В тяжелых случаях и при частых рецидивах назначается Циклоспорин А (Рестасис) 2 раза в день на 6 месяцев. Циклоспорин можно назначать только после (!) курса противогерпетической терапии. Назначение Рестасиса на первом этапе не оправданно, т.к. он необходим для профилактики последующего рецидива.
К дополнительным методикам лечения рецидивирующих эрозий относится применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, и терапевтических контактных линз. Терапевтическая контактная линза в некоторых случаях может провоцировать вторичное инфицирование, в связи с чем желательно просить пациентов снимать линзу на ночь и надевать повторно утром. Эффективность кросслинкинга обсуждается, но пока недостаточно изучена. Фототерапевтическая кератэктомия дает неплохой эффект, но проводится только после полного курса противогерпетической терапии.
Подводя итоги своему выступлению, Дмитрий Юрьевич обратил внимание на частые ошибки, которые допускаются при ведении врачом рецидивирующих герпетических кератитов. Вот некоторые из них:
– не учитываются все типы инфекций из группы герпесвирусов, такие, как: вирусы простого герпеса 1 и 2, вирус ветрянки (Варицелла-Зостер), цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, и назначается обычный ацикловир, а не валцикловир с более широким спектром действия;
– противовирусные препараты назначаются в малых дозировках и недостаточно часто, а не 5–6 раз в день, как это необходимо;
– после выписки не назначаются повторные курсы профилактического лечения;
– после окончания эпителизации не назначается противовоспалительная терапия;
– в ремиссии не назначаются слезозаместители.
Возможные меры профилактики рецидива:
– профилактические курсы системного ацикловира или валцикловира;
– иммуномодулирующая терапия кортикостероидами и циклоспорином;
– стабилизация барьерных функций слезы за счет слезозаместителей.
Современные возможности коррекции ксероза глазной поверхности при глаукоме
Бржеский Владимир Всеволодович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России, рассказал о современных возможностях коррекции ксероза глазной поверхности при глаукоме.
Проблема сухости глазной поверхности является довольно актуальной проблемой во всем мире. По данным литературы, до 80% пациентов с глаукомой страдают от данной патологии.
Существуют ли какие-либо патогенетические связи, объединяющие развитие глаукомы и синдром «сухого глаза» (ССГ)? Это могут быть неспецифические факторы риска, прежде всего связанные с возрастом пациента, такие как: возрастное снижение секреции компонентов слезной пленки, нарушение ее стабильности, сопутствующие соматические заболевания и многое другое (рис. 6).
К специфическим же факторам ССГ при глаукоме можно отнести: инстилляции гипотензивных капель, систематическое повреждение эпителия при контактных диагностических манипуляциях, системное применение препаратов, снижающих слезопродукцию, нарушение конгруэнтности глазного яблока и век после оперативных вмешательств, а также буфтальм и псевдоэксфолиативный синдром.
И все же традиционно развитие ССГ связывают именно с инстилляциями гипотензивных препаратов. Согласно многочисленным исследованиям, консерванты в разной степени оказывают воздействие на глазную поверхность (рис. 7). На данном рисунке по убыванию (сверху вниз) представлены консерванты от самых токсичных до условно безопасных. Наиболее распространенным из них является бензалкония хлорид, и именно он чаще всего и входит в состав гипотензивных капель.
Механизм действия консерванта на глазную поверхность представлен на схеме (рис. 8). Консервант воздействует как на эпителий роговицы, так и на липидный слой слезной пленки и двумя путями приводит к развитию ССГ.
Влияние бензалкония хлорида на роговицу и конъюнктиву следующее:
– стимуляция апоптоза клеток эпителия глазной поверхности;
– непосредственное токсическое поражение клеток эпителия глазной поверхности;
– фиброзирование теноновой оболочки со снижением эффекта фильтрующих операций;
– снижение комплаентности больных с последующим прогрессированием глаукомы.
По данным J.M. Saint и соавт. (1999), через 2 часа после инстилляции 0,0001% раствор бензалкония хлорида вызвал замедление роста конъюнктивальных клеток и их апоптоз. Чем выше была концентрация, тем более выраженным оказывался апоптоз.
C. Boimer в 2013 г. показал, что каждое дополнительное закапывание препарата, содержащего бензалкония хлорид, увеличивало риск ранней неудачи гипотензивной операции в 1,21 раза.
По данным В.Н. Алексеева (2011), уровень комплаентности пациентов c глаукомой составил 34,8%. В структуре некомплаентности 69% приходится на побочные эффекты препарата, в особенности ССГ.
Владимир Всеволодович обратил внимание на то, что лекарственное вещество офтальмогипотензивных препаратов также влияет на глазную поверхность, чаще всего это относится именно к β-блокаторам. Препараты из данной группы оказывают местное анестетическое действие, снижают слезопродукцию, повышают уровень α2-антитрипсина и уменьшают содержание лизоцима.
Другим препаратом с побочным воздействием на роговицу и конъюнктиву является Бримонидин. Он оказывает дозозависимое угнетение дифференциации эпителиальных клеток мейбомиевых желез, увеличивает уровень нейтральных липидов, фосфолипидов и ферментов лизосом. После длительного использования Бримонидина (более 12 мес.) в некоторых случаях обнаруживается плоскоклеточная метаплазия конъюнктивы. Кроме того, по данным исследований, после более 10 месяцев применения в водянистой влаге увеличивается концентрация провоспалительных цитокинов IL-1B и IL-2B.
По мнению Владимира Всеволодовича, можно выделить три основных побочных эффекта препаратов: токсический, аллергизирующий и эффект лекарственного вещества (в случае β-блокаторов).
Основными направлениями в борьбе с ССГ при вышеуказанных состояниях являются:
– оптимизация гипотензивного режима;
– минимизация контактных диагностических манипуляций;
– профилактика или облегчение существующего ССГ.
Для следования данным направлениям врачам стоит обратить свое внимание на препараты, которые не содержат консерванта, такие как аналог простагландинов – Травиолан®. Либо на те, которые содержат минимальную концентрацию консервантов и не имеют токсического эффекта, например препарат из группы α2-адреномиметиков – Люксфен® или из группы β-блокаторов – Арутимол.
По данным исследований, Травиолан® по сравнению с другими препаратами, содержащими Травапрост, минимально влияет на уровень качества жизни пациентов, его результаты оказываются практически на уровне плацебо (рис. 9).
Препарат Люксфен® (0,2% бримонидин), помимо более выраженного гипотензивного эффекта в сравнении с бримонидином 0,15%, содержит поливиниловый спирт, обеспечивающий дополнительное увлажнение и минимизирующий воздействие консерванта на глазную поверхность. Кроме того, консервант в Люксфене содержится в минимальной среди гипотензивных препаратов концентрации – 0,005%.
Для профилактики и лечения ССГ также крайне необходимо назначать пациентам с глаукомой на гипотензивном режиме слезозаместительную терапию. Профессор Бржеский отметил, что назначение в данном случае препаратов искусственной слезы с консервантами неоправданно и не логично, поэтому стоит выбирать бесконсервантные препараты, такие как, например, Артелак® Баланс Уно или Артелак® Баланс (низкой вязкости), Артелак® Всплеск или Артелак® Всплеск Уно (средней вязкости) или гелевые препараты, такие как Видисик®, содержащие консерванты в минимальной нетоксической дозе.
Большинство современных слезозаместительных препаратов созданы на основе гиалуроновой киcлоты. Это связано, прежде всего, с присутствием ее практически во всех тканях организма, c тем, что ее структура близка к муциновому слою, а также хорошо удерживает влагу. Такими препаратами как раз являются Артелак® Всплеск и Артелак® Баланс. Артелак® Баланс дополнительно содержит витамин B12, обладающий антиоксидантными свойствами, оказывающими влияние на состояние глазной поверхности.
Существуют и другие способы защиты и регенерации глазной поверхности: обогащенная тромбоцитами плазма, окклюдеры слезных канальцев, имунокорригирующая терапия.
Рис. 9. Влияние консервантов на глазную поверхность у пациентов, получающих Травиолан®, и группы контроля. Согласно исследованию, Травиолан® минимально влияет на качество жизни пациентов
Рис. 10. По данным исследования G. Brown (2019), применение Травопроста обеспечило улучшение качества жизни пациентов, связанного со здоровьем.
В заключение к своему докладу Владимир Всеволодович отметил, что в основе профилактики ССГ у больных глаукомой лежит комплексный подход, сочетающий:
– поиск эффективных офтальмогипотензивных средств, оказывающих минимальное воздействие на продукцию и стабильность слезной пленки;
– инстилляцию «искусственной слезы» на регулярной основе;
– метаболическую и противоаллергическую терапию.
Формирование тенденций бесконсервантной терапии глаукомы
О формировании тенденции бесконсервантной терапии рассказал д.м.н., руководитель Центра микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», профессор Лоскутов Игорь Анатольевич.
При лечении пациента с глаукомой, к сожалению, невозможно добиться улучшения зрительных функций, но, тем не менее, те функциональные нарушения, которые уже присутствуют, должны оставаться на прежнем уровне, без отрицательной динамики. Дополнительное снижение внутриглазного давления (ВГД) всего на 2 мм рт.ст может уменьшить прогрессирование глаукомы на 30%. Таким образом, сохранение зрительных функций у пациентов с глаукомой – вполне реальная и посильная задача.
Каким же образом необходимо общаться с пациентом, чтобы достичь этой цели? Первое и главное условие комплаентности – это доверие. Именно доверие обеспечивает четкое следование пациентом рекомендациям лечащего врача. Это возможно чаще всего тогда, когда побочные эффекты препарата либо минимальны и переносимы, либо отсутствуют полностью.
В национальном руководстве по лечению глаукомы есть раздел, в котором описаны рекомендованные группы лекарственных препаратов, а также основные положения комбинированной терапии. Несмотря на это, существуют факторы риска снижения остроты зрения у пациентов с глаукомой. К ним относятся: нецелевые значения ВГД, большая амплитуда суточных колебаний ВГД, несоблюдение режима терапии. Согласно исследованию, проведенному Kooner и соавт. (2008), именно несоблюдение режима играет критическую роль в снижении зрения и приводит к функциональным нарушениям.
При оценке препаратов, рекомендованных пациенту с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), принципиально важной является оценка долгосрочной эффективности. Она проводилась в исследовании K. Caner и соавт. (2017), где между собой сравнивалась эффективность Латанопроста, Биматопроста и Тавопроста. В результате исследования было доказано, что препараты имеют длительный статистически сопоставимый неослабевающий эффект.
Отдельным фактором, который необходимо учитывать, является выбор препарата в зависимости от консерванта, входящего в его состав. В исследовании S. Kumar и соавт. (2020) сравнивались: Травопрост с бензалконием хлорида, Травопрост без консерванта, а также присутствовала контрольная группа, получающая плацебо. По данным опросника качества жизни (QSL) и опросника индекса поражения глазной поверхности (OSDI), применение Травопроста с бензалконием хлорида существенно ухудшало качество жизни пациентов.
Качество жизни – это один из тех показателей, который стоит учитывать, отдавая предпочтение тому или иному препарату. По данным исследования G. Brown (2019), применение Травопроста обеспечило улучшение качества жизни пациентов, связанного с соматическим здоровьем. Оценка полезности (выраженной через коэффициент качества жизни, QALY) показала, что Травопрост дает относительный прирост QALY, сопоставимый с Латанопростом и Тафлупростом, а также значительно превосходит Тимолол (рис. 10).
Игорь Анатольевич отметил: «Поскольку Травопрост зарекомендовал себя очень хорошо, производители, естественно, заинтересованы в его запуске на рынок, в связи с чем существует немалое количество его аналогов под разными торговыми названиями. Так или иначе, среди тех препаратов, в которых Травопрост является основным действующим веществом, можно выделить всего лишь один препарат, который не имеет в составе консервантов или других токсичных стабилизирующих веществ – препарат Травиолан® от компании «Бауш Хелс».
Травиолан® включен в первую линию терапии ПОУГ, он снижает ВГД через 2 часа после применения, а максимальный эффект достигается через 12 часов. Значительное снижение ВГД может сохраняться в течение 24 часов после однократного применения препарата. Кроме того, в завершение своего доклада Игорь Анатольевич еще раз подчеркнул: «Несмотря на то что Травиолан® не содержит консервантов, практическому доктору важно понимать, что он сохраняет стерильность в многоразовом флаконе в течение всего периода использования».
Дифференцированный выбор нутрицевтиков при ведении пациентов с возрастной макулярной дистрофией (ВМД)
О дифференцированном выборе нутрицевтиков при ведении пациентов с ВМД рассказала к.м.н., сотрудник ЦКБ Российской академии наук Архипова Марина Маратовна.
Рис. 11. Наиболее крупные международные исследования, в ходе которых были выработаны формулы для профилактики и лечения ВМД.
Рис. 12. Нутрицевтики, выпускаемые компанией «Бауш Хелс», для профилактики и лечения ВМД.
В результате исследования LUNA (Lutein Nutrition effects measured by Autofluorescence) было показано, что в результате приема лютеина и зеаксантина значительно увеличилась оптическая плотность макулярного пигмента. Кроме того, эффект сохранялся на протяжении 3 месяцев после отмены препарата. Именно такими курсами принято назначать препараты, содержащие каротиноиды.
Компания «Бауш Хелс» на основе данного исследования разработала препарат Окувайт® Форте. Благодаря технологии микрокапсулирования, лютеин и зеаксантин в составе БАД демонстрируют высокую биодоступность и снижение риска влияния со стороны желудочно-кишечного тракта.
Помимо препарата Окувайт® Форте, компанией «Бауш Хелс» также производятся препараты Окувайт® Макс и Визлея (рис. 12), в связи с чем практикующий врач часто стоит перед дилеммой – какой же препарат назначить? В ряде случаев он не видит разницы между этими препаратами или назначает то, что ему более привычно. Однако благодаря тому, что существует выбор, есть возможность подобрать оптимальный препарат для каждого пациента.
Как сделать дифференцированный выбор нутрицевтика пациенту с ВМД? От чего он зависит? Существует много факторов, влияющих на выбор препарата. Это и сопутствующая офтальмопатология, и соматические заболевания пациента, и аллергологический анамнез. Именно поэтому очень важно подробно обсудить с пациентом все нюансы, нутрицевтики должны быть в первую очередь безопасными, ведь их применение всегда длительное.
Безопасность длительного приема нутрицевтика определяется дозами витаминов и микроэлементов. Один из самых важных витаминов – витамин С, который входит во все нутрицевтики. Несмотря на свою важность, дозы витамина С должны быть ограничены, так как в высоких дозах (более 500 мг/сут) он становится прооксидантным и приводит к прогрессированию катаракты. Кроме того, метаболиты аскорбиновой кислоты могут откладываться в почках.
Витамин Е в высоких дозировках (более 400 МЕ) тоже может быть прооксидантным. Ежедневный прием витамина Е в такой дозировке достоверно увеличивает риск развития рака простаты у здоровых мужчин. В России адекватный уровень суточного потребления составляет 15 мг/сут.
Прием высоких дозировок цинка (более 80 мг) может сопровождаться побочными эффектами в виде подъема температуры, кашля, боли в животе и усталости. Наиболее важным последствием приема избыточного количества цинка может быть недостаточность меди. В России уровень суточного потребления цинка составляет 12 мг/сут.
Витамины группы В также чрезвычайно необходимы пациентам с ВМД, однако в высоких дозировках снижают клубочковую фильтрацию у больных сахарным диабетом (СД), повышают риск развития рака легких у курильщиков, при передозировке могут приводить к развитию акне и розацеа.
Стоит обратить внимание на составы препаратов Окувайт® Форте, Окувайт® Макс и Визлея. Данные нутрицевтики возможно назначать пациентам на длительной основе, так как дозировки всех витаминов не превышают допустимые нормы. Кроме того, если пациент принимает таблетированные формы витаминов группы В или капельные их препараты – это также не противоречит назначению Окувайт® Форте, Окувайт® Макс и Визлея.
Дифференцированный выбор нутрицевтика для пациента с ВМД определяется сопутствующей офтальмопатологией. Одна из наиболее распространенных комбинаций – это сочетание ВМД и глаукомы. ПОУГ диагностируется в 2,5 раза чаще у больных с экссудативной ВМД в связи с общностью многих патогенетических моментов, таких как нейродегенерация ганглиозных клеток и оксидативный стресс. К сожалению, это одна из самых тяжелых групп пациентов по зрительным прогнозам. За счет глаукомы прогрессирует сужение полей зрения, а за счет ВМД страдает центральная острота зрения.
Фармакотерапия при ВМД на фоне глаукомы включает в себя следующие препараты:
• антиоксидантыне (Эмоксипин, Мексидол);
• метаболические (Милдронат, Актовегин, Цитофлавин);
• ноотропные (Глиатиин, Церетон, Цераксон, Семакс, Кавинтон, Церебролзин);
• витамины (В, Е, С);
• биопептиды (Ретиналамин, Кортесин);
• нутрицевтики (Визлея).
Многочисленные исследования показали, что лечение сочетанием витаминов группы В может уменьшить повреждение нейронов, кроме того, было высказано предположение, что В12 может уменьшать глутамат-индуцированную токсичность. Марина Маратовна отметила: «Назначая пациенту препарат Визлея, мы перекрываем сразу весь спектр витаминов группы В, что особенно важно у пациентов с глаукомой».
Другая сочетанная патология – это ВМД и окклюзия вен сетчатки. Одним из факторов риска развития данного состояния является гипергомоцистеинемия, которая также способствует развитию ряда сосудистых заболеваний, таких как: атеросклероз, тромбоз, СД, а также болезнь Альцгеймера. Это связно с тем, что гомоцистеин нарушает работу гематоретинального барьера за счет оксидативного стресса, нарушения синтеза белков и межклеточного контакта. К развитию данного состояния приводят как генетические причины, так и алиментарные, в том числе дефицит фолиевой кислоты, витамина В12, В6.
При сочетании у пациента окклюзии вен сетчатки и ВМД важно провести диагностику уровня гомоцистеина в крови. С целью профилактики развития нарушений необходим прием витаминов группы В.
Необходимо ли назначение антиагрегантной, антикоагулянтной, фибринолитической терапии при окклюзии вен сетчатки в сочетании с экссудативной ВМД? Согласно международным исследованиям и рекомендациям, данные препараты повышают риск осложнений в виде увеличения числа ретинальных и витреальных кровоизлияний у пациентов с сочетанной патологией. Препараты из вышеперечисленных групп назначаются пациенту терапевтом только при повышенном риске тромбообразования. Офтальмологам же рекомендуется в сжатые сроки рассмотреть возможность проведения анти-VEGF-терапии у таких пациентов.
Дополнительная фармакотерапия при ВМД на фоне окклюзии вен сетчатки включает в себя следующие препараты:
• ангиопротекторы (Троксерутин, Доксихем, витамины С, Е);
• антиоксиданты (витамин Е, Эмоксипин, Мексидол);
• метаболические (Милдронат, Актовегин, Цитофлавин);
• ноотропные (Глиатиин, Церетон, Цераксон, Семакс, Кавинтон);
• витамины группы В (фолиевая кислота, В2, В6, В12);
• биопептиды (Ретиналамин, Кортесин);
• нутрицевтики (Визлея);
• Омега-3 жирные кислоты.
Одним из важных компонентов для лечения окклюзии вен сетчатки также является троксерутин. Троксерутин – лекарственное средство, флавоноид, применяется в основном при лечении болезней вен. Он оказывает венотонизирующее, ангиопротективное, противовоспалительное, противоотечное и антиоксидантное действие и является одним из первых препаратов-флебопротекторов для эндотелия сосудов глаз. Важно отметить, что Троксерутин входит в состав препарата Визлея и имеет натуральное происхождение, он выделен из софоры японской.
Еще одна патология, повышающая риск развития экссудативных неоваскулярных форм ВМД, – это СД. В ряде случаев сразу бывает непросто решить, какого характера изменения в макуле, особенно если ориентироваться только на данные ОКТ. При сочетании макулярного отека при СД и влажной формы ВМД лучше всего начинать лечение пациента с анти-VEGF-терапии.
Дополнительная фармакотерапия при ВМД на фоне диабетической ретинопатии включает в себя следующие препараты:
• ангиопротекторы (Троксерутин,Доксихем, витамины С, Е);
• препараты тиоктовой и α-липоевой кислоты (Тиогамма, Тиоктацид, Берлитион);
• антиоксиданты (Витамин Е, Эмоксипин, Мексидол);
• метаболические (Милдронат, Актовегин, Цитофлавин);
• ноотропные (Глиатиин, Церетон, Цераксон, Семакс, Кавинтон);
• витамины группы В (фолиевая кислота, В2, В6, В12);
• биопептиды (Ретиналамин, Кортесин);
• нутрицевтики (Визлея, Окувайт Форте);
• омега-3 жирные кислоты;
• витамин D.
Сосудорасширяющие, антиагрегантные и фибринолитические препараты в данном случае не показаны.
Особенно важно для пациентов с СД применение каротиноидов. Каротиноиды могут не достигать сетчатки у пациентов с СД, дислипидемией, принимающих статины, из-за недостаточности печеночной липазы. Таким образом, они не попадают в клетки-мишени. Технология микрокапсулирования в препарате Окувайт® Форте позволяет увеличить биодоступность каротиноидов и снижения риска со стороны ЖКТ.
Курсы нутрицевтиков у таких пациентов можно комбинировать. Например, у пациентов с сочетанием ВМД и СД можно назначить: Окувайт® Форте по 1 таблетке в день 3–4 месяца, далее перерыв 3–4 месяца и смена препарата на Визлея по 1 капсуле в день 3–4 месяца.
В заключение Марина Маратовна еще раз отметила: «На сегодняшний день мы имеем выбор, и это прекрасно, так как можно подходить к лечению каждого пациента индивидуально. Пожилым пациентам с нарушениями функции печени и ЖКТ лучше всего назначать Окувайт® Форте. Молодым пациентам с ВМД, миопией, особенно при сниженном иммунитете и нарушении функции глотания, рекомендован препарат Окувайт® Макс в саше. Препарат Визлея рекомендуется назначать при любой сочетанной патологии. Стоит помнить о том, что безопасность нутрицевтика при длительном приеме имеет приоритетное значение».
Травиолан. Новинка компании «Бауш Хелс»
Рис. 13. Результаты крупных обсервационных исследований (Quantana L., 2015; Rouland J.F., 2013 и др.) показали эффективность Травопроста, демонстрируя стойкое и длительное снижение ВГД.
Рис. 14. Согласно исследованиям, действие консерванта на переднюю поверхность глаза может быть агрессивным в связи с развитием ССГ и блефарита. Европейское агентство по борьбе с глаукомой рекомендует избегать использования капель, содержащих в составе консерванты, особенно при продолжительном лечении.
Выход на рынок нового препарата Травиолан® в многодозовом флаконе без консервантов позволяет расширить диапазон доступных вариантов лечения и таким образом добиться стойкого снижения ВГД эффективным и безопасным способом как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
В руководящих принципах Европейского общества по лечению глаукомы обозначено, что целью терапии являются поддержание зрительных функций и улучшение качества жизни пациента. В клинической практике как врачи-офтальмологи, так и пациенты выигрывают от появления на рынке глазных капель Травиолан® без консерванта в многодозовых флаконах.
При использовании данной формы выпуска препарата Травиолан® достигается максимально возможное гипотензивное действие, наряду с лучшей переносимостью и меньшим повреждением роговицы и конъюнктивы за счет отсутствия консерванта, а многодозовый флакон обеспечивает стерильность в течение определенного периода действия. Это особенно важно, ведь даже появление инъекции конъюнктивы может снизить удовлетворенность пациента и привести к уменьшению комплаентности лечения.
Результаты крупных обсервационных исследований (Quantana L., 2015; Rouland J.F., 2013 и др.) (рис. 13) показали эффективность Травопроста, демонстрируя снижение ВГД от 25 до 32%, с сохранением эффекта до 24 часов. Данные среднего ВГД при приеме препаратов Латанопрост, Травопрост и Биматопрост на начальном уровне и через 12 недель лечения в группе пациентов с ПОУГ были статистически сопоставимы, разница между ВГД при приеме различных препаратов не превышала 1 мм рт.ст. С клинической точки зрения эта разница также не являлась существенной. С другой стороны, важно отметить, что для достижения необходимого гипотензивного эффекта Травопрост можно применять совместно с другими гипотензивными глазными каплями, относящимся к разным терапевтическим группам.
Использование препарата Травиолан® без белзалкония хлорида – это логичный вариант. В ходе исследования (Cado A.S., 2012) удалось подтвердить его клиническую эффективность, а именно способность снижать ВГД, и оценить переносимость препарата без консервантов. Полученные результаты указывают на то, что препарат Травопрост без бензалкония хлорида обеспечивает хороший контроль ВГД и является не только эффективным, но и безопасным, а также хорошо переносится пациентами.
Механизм действия препарата Травопрост обеспечивается высоким сродством к FP-рецепторам, что запускает значительный биологический ответ даже при низкой концентрации препарата в тканях (Sharif N.A., 2003). Максимальная эффективность достигается через 12 часов после закапывания. Несколько исследований также изучали эффективность Травопроста в течение 24 часов (Van Der Valk R., 2005; Garcia-Faijo J., 2006). Результаты показали регулярное и аналогичное падение давления в ночное и дневное время. Эти исследования особенно важны, так как они доказывают, что Травопрост эффективно снижает ВГД в ночное время, в отличие от других терапевтических групп.
Медикаментозная терапия офтальмологическими препаратами обычно является первым вариантом лечения у пациентов с глаукомой и повышенным ВГД. Глазные капли содержат несколько компонентов, которые могут вызывать проявление нежелательных реакций. Длительное применение местной терапии может спровоцировать или усугубить существующую патологию глазной поверхности. Это было подтверждено в исследованиях (Baudouin C., 2010; Pisella P.J., 2002), которые указывают на тот факт, что пациенты с глаукомой, использующие капельные препараты для местного применения, чаще подвержены развитию заболеваний глазной поверхности, чем вся популяция в целом (рис. 14).
Людмила Кобелева добавила: «Мы можем утверждать, что состав лекарственного препарата без консервантов обеспечивает эффективное снижение ВГД, аналогично препаратам с консервантом, но при этом обладает лучшей переносимостью и демонстрирует более высокий показатель степени удовлетворенности пациентов. Мы ожидаем, что данный профиль переносимости улучшит приверженность к лечению пациентов с глаукомой».
Многодозовый флакон препарата Травиолан®, разработанный компанией «Бауш Хелс», для обеспечения стерильности лекарственного вещества и микробиологической безопасности системы ЗК оснащен специальной спиралью, изготовленной из серебра и обладающей олигодинамическим действием при срабатывании помпы. Кроме того, система контролирует доставку одной капли с целью повышения безопасности пациента. После открытия флакона содержимое следует использовать в течение 28 дней.
Применение препарата Травиолан® предлагается у следующих групп пациентов: новых пациентов; пациентов, начинающих курс лечения простагландинами; пациентов, которым необходимо изменить курс лечения из-за проблем с переносимостью.
В заключение своего доклада Людмила Кобелева подчеркнула следующие моменты, которые следует принять во внимание:
• по причине эффективности удобства Европейское общество по лечению глаукомы рекомендует использовать аналоги простагландинов в качестве монотерапии первой линии;
• эффективность лечения глаукомы во многом зависит от приверженности пациента к курсу лечения;
• для повышения эффективности лечения следует рассмотреть возможность использования составов простагландинов без консервантов;
• препарат Травиолан® расширит линейку доступных препаратов против глаукомы, особенно для класса аналогов простагландина.
Белодедова Александра Владимировна, к.м.н., врач-офтальмолог, преподаватель Института НПО ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
