Особенности выполнения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов после фоторефракционной хирургии роговицы

    Актуальность

    В последние годы в клинике все чаще стали появляться пациенты с возрастной катарактой, которым ранее была выполнена фоторефракционная операция по поводу коррекции миопии (фоторефракционная кератэктомия (ФРК), LASIK), при которой устойчивый рефракционный эффект достигается только при изменении геометрии стромы (основного слоя роговицы).

    В нашей клинике рефракционная хирургия прошла длительный путь развития. В 80-х до конца 90-х годов, как в РФ, так и в нашем филиале, основным методом являлась радиальная кератотомия (РКТ) [6-9,12].

    С 2000 г. в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России коррекция миопии выполняется с помощью эксимерлазерных технологий.

    Операция ФРК выполняется следующим образом. Хирург аккуратно снимает эпителий с центральной зоны роговицы, затем эксимерным лазером из роговицы формируется линза с новой преломляющей силой, при этом удаляется (испаряется) слой роговицы на глубину, необходимую для достижения требуемой коррекции. Диаметр зоны воздействия лазера, а значит и новой линзы примерно 6-8 мм.

    При методике LASIK на первом этапе с помощью специального механического микрокератома отделяется поверхностный слой роговицы, своеобразный роговичный лоскут, после чего эксимерный лазер воздействует на внутренние слои роговицы, изменяя ее форму. По окончанию процедуры роговичный лоскут укладывается на место и надежно самогерметизируется.

    Роговица после ФРК характеризуется рядом анатомических особенностей. Они выражаются в уплощении (утончении) её оптической зоны. Известны случаи смещения центральной оптической зоны [1].

    К настоящему времени все больше пациентов работоспособного возраста с возрастной катарактой с довольно активной жизненной позицией, занимающиеся спортом, вождением автомобиля. Соответственно, они настроены на значительное функциональное улучшение зрения [11].

    Среди них многим ранее были выполнены рефракционные операции [2,10].

    Учитывая предыдущую рефракционную операцию на роговице, выполнение факоэмульсификации (ФЭ) возрастной катаракты подобным пациентам по стандартной технологии не всегда оптимально. Так, если после LASIK основной разрез выполнять роговичным доступом, то имеется риск повреждения клапана роговицы, что потребует его фиксации, возможно, путем наложения дополнительного шва. А это, в свою очередь, индуцирует роговичный астигматизм, снижая функциональный результат и увеличивая сроки реабилитации.

    В литературе все чаще появляются сообщения об особенностях хирургии катаракты в глазах, перенесших фоторефракционную операцию. Описаны случаи смещения рефракции к гиперметропии после удаления катаракты, указывается на особенности расчета ИОЛ при планировании ФЭ [4,5,13,14].

    Кроме того, глаза, подверженные хирургическим вмешательствам, входят в группу повышенного риска слабости цинновой поддержки [3].

    Но, до сих пор остаются недостаточно изученными технические особенности выполнения ФЭ в глазах с перенесенной ФРК, LASIK. Недостаточно внимания уделено и изучению вопросов клинического течения постоперационного периода. Учитывая прогрессивно нарастающее число подобных пациентов, данная проблема становится все более актуальной.

    Цель

    Выяснение технологических особенностей выполнения ФЭ после фоторефракционной хирургии роговицы и оценка ее функциональных результатов.

    Материал и методы

    Критерием отбора пациентов для выполнения ФЭ являлась перенесенная фоторефракционная операция по поводу миопии, минимальная разница преломляющей силы роговицы между основными меридианами (не более 1,5 дптр), незрелая стадия возрастной катаракты, (II-III степени оптической плотности ядра по Буратто).

    В исследование удалось включить 19 глаз (11 пациентов). Мужчин было 5, женщин – 6. Возраст пациентов колебался от 45 до 61 года, составив в среднем 46,7 лет. В 12 глазах ранее была выполнена ФРК, в 8 случаях – LASIK.

    До проведения фоторефракционной операции исходная степень миопии в 6 глазах соответствовала средней (от -3,0 до -5,5), в 13 глазах – высокой (от -6,25 до -10,0). В 6 глазах имел место сложный миопический астигматизм (от +1,25 до -4,0).

    Временной интервал между выполнением фоторефракционной операции и ФЭ варьировал, составив в среднем 14,1±1,3 лет.

    Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,15±0,05, с коррекцией – 0,25±0,05. Показатель передне-задней оси (ПЗО) глаза варьировал от 24,88 до 27,3 мм, в среднем – 25,6 мм (А-скан «IOL-MASTER», Германия). Уровень внутриглазного давления составил 19-22 мм рт.ст.

    При биомикроскопии роговицы визуализировались легкие субэпителиальные помутнения на границе зон интактной роговицы и формирования роговичного клапана.

    Расчет оптической силы планируемой для имплантации ИОЛ выполняли по формуле Hoffer Q. Учитывали показатели кератотопографа OCULUS Pentacam.H.R (Германия). К рассчитанной на данном приборе оптической силе ИОЛ добавляли 1,5-2,0 диоптрии, поскольку из-за имеющийся слабости цинновых связок на миопических глазах происходит небольшое смещение хрусталиковой диафрагмы кзади, что способно уменьшить клиническую рефракцию глаза [4].

    Учитывая наличие измененной в результате фоторефракционной хирургии архитектоники роговицы за счет сформированного роговичного лоскута после LASIK, а также фотоабляции поверхностных слоев при ФРК, всем пациентам перед операцией разъяснялась, что период зрительной и рефракционной реабилитации может оказаться более продолжительным, сопровождаться возникновением дополнительных оптических феноменов. Поэтому, вполне вероятно возникновение потребности в дополнительной очковой коррекции зрения для близи.

    Исследовались особенности выполнения отдельных этапов ФЭ. Особое внимание придавалось формированию основного разреза (2,0 мм) в плане минимизации риска повреждения роговичного клапана после LASIK и изменение архитектоники уже измененной (истонченной) центральной зоны роговицы после ФРК, сравнивались особенности выполнения этих этапов в глазах после ФРК, и после LASIK.

    В постоперационном периоде уточнялись длительность периода стабилизации показателей оптической силы роговицы, некорригированная острота зрения, появление дополнительных оптических феноменов, состояние зрения для близи. Оценивалась клиническая рефракция, визометрия, наличие оптических феноменов «halos» и «glare». Динамическое наблюдение выполняли на первые сутки, через 1, 3 и 6 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    ФЭ осуществлялась по стандартной технологии (факоэмульсификатор «INFINITI», Alcon, США). Использовалась нейролептанальгезия. Учитывая наличие роговичных изменений роговичного клапана после LASIK с повышенной вероятностью его возможной травматизации со смещением, основной хирургический доступ во всех глазах было решено выполнять не по стандартной роговичной технологии, а с формированием туннельного корнеосклерального разреза.

    Поэтому, после вскрытия и отсепаровки конъюнктивы мы выполняли не типичный доступ, а надрез склеры на 10 часах от лимба. Его ширина составляла 2 мм, глубина – на 1/3 толщины склеры. Затем одноразовым лезвием производился туннельный корнеосклеральный разрез шириной 2,2 мм и длиной 3,5-4,0 мм. Роговичный парацентез выполнялся в секторе 3-х часов (шириной 1,0 мм). Такой подход к формированию разреза позволил во всех случаях избежать риска непроизвольной травматизации роговичного лоскута.

    Последующие этапы операции не отличались от стандартной технологии ФЭ. Размер переднего капсулорексиса был типичным, не превышал 5,0-5,5 мм. Хрусталик удалялся по обычной методике OZIL. Удаление кортикальных слоев проводилось коаксиальной ирригационно-аспирационной системой.

    Всем пациентам имплантировалась ИОЛ модели SUPERFLEX ASPHERIC-920H (Rayner, Англия). Имплантация во всех случаях была проведена в капсульный мешок без каких-либо технических затруднений. Операция завершалась герметизацией хирургических доступов: парацентеза – методом гидратации; корнеосклерального и конъюнктивального разрезов – узловым одиночным швом 8.0.

    Все операции прошли запланировано, без осложнений. В 1-е сутки постоперационного периода степень ответной реакции глаз на хирургическую травму была минимальной – 0-I (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1987). В 10 глазах отмечался I степень локального отека роговицы с умеренным десцеметитом в области основного разреза; локальным отеком конъюнктивы в зоне ее отсепаровки, в одном глазу это сопровождалось незначительной субконьюнктивальной геморрагией. Купирование этих явлений произошло на 2-3 сутки. Острота зрения от 0,8 и выше на 1-е сутки после операции отмечена в 6 глазах.

    Ни в одном случае мы не выявили какой-либо негативной динамики в постоперационном периоде со стороны роговицы. Все имплантируемые ИОЛ имели правильное положение в капсульном мешке.

    Показатели офтальмометрии незначительно отличались от исходных, превышая в среднем на 1,25 дптр.

    Спустя 1 мес. разница офтальмометрии уменьшилась до 0,75 дптр против исходных значений.

    К 1 месяцу после операции острота зрения от 0,8 и свыше была достигнута в 8 глазах (42,1%). 14 пациентов отметили появление оптических феноменов «halos» и «glare» (73,6%); но к 6 мес. они сохранились лишь у 2 чел. (2 глаза). Стойкость сохранения оптических феноменов у этих 2 пациентов была обусловлена исходным наличием облаковидного помутнения в оптической зоне роговицы.

    Стабилизация показателей оптической силы роговицы и, соответственно, рефракции глаза во всех 19 глазах до исходных дооперационных значений произошла лишь к 3 мес. после операции. К этому сроку произошла и стабилизация остроты зрения, хотя у обычных пациентов они стабилизируются уже к 1-1,5 мес. после ФЭ. Очевидно, это было связано с некоторой нестабильностью состояния ригидных свойств роговицы. Так, число глаз с остротой зрения свыше 0,6 повысилось до 13 глаз.

    Спустя 1 год после операции клиническая рефракция варьировала в среднем от -1,35±0,24 дптр для дали. Некорригированная острота зрения составила 0,53±0,03, с оптической коррекцией – 0,86±0,02.

    Характерно, что всем 19 пациентам потребовалась дополнительная оптическая коррекция зрения для близи (от +0,5 до +1,75 дптр).

    Подавляющее большинство пациентов были удовлетворены качеством зрения. Лишь 2 пациента сочли, что дополнительная коррекция для близи несколько снизило качество их жизни.

    Выводы

    1. Для профилактики изменений архитектоники роговицы при выполнении ФЭ в глазах, перенесших ранее ФРК, LASIK по поводу миопии, основной разрез предпочтительнее выполнять по технологии тоннельного корнеосклерального доступа.

    2. Отмечено, что в глазах с перенесенными фоторефракционными операциями имеет место пролонгирование сроков стабилизации показателей офтальмометрии до 3 мес. после операции.

    3. Выполнение ФЭ с имплантацией ИОЛ у пациентов после фоторефракционных операций по поводу миопии позволило во всех случаях достичь высокой остроты зрения для дали. Ни у одного пациента не отмечено отрицательной динамики со стороны роговицы.

    4. Всем без исключения пациентам после выполнения ФЭ потребовалась дополнительная оптическая коррекция зрения для близи. Социально активным пациентам следует предлагать имплантацию мультифокальных моделей ИОЛ.

    5. При планировании ФЭ возрастной катаракты у пациентов, перенесших ранее фоторефракционные операции, необходимо заранее предупреждать их о возможности более длительных сроков постоперационной зрительной реабилитации, а также о необходимости оптической коррекции зрения при зрительной работе вблизи.