Острая макулярная нейроретинопатия как проявление контузионного компонента боевой травмы глаза

    Актуальность

    Острая макулярная нейроретинопатия (ОМН) описана Босом и Дойтманом в 1975 г. как отдельная нозологическая единица [1]. Клиническая картина ОМН ограничивалась жалобами на незначительное снижение остроты зрения и возникновение парацентральных скотом. Офтальмоскопические находки при исследовании глазного дна: слабовизуализируемые темно-красные очаги, часто треугольной формы с вершиной, обращенной к фовеа.

    С появлением более сложных систем визуализации, таких как оптическая когерентная томография в спектральной области (SD-OCT), ОМН получила описание.

    По данным оптической когерентной томографии сетчатки выявлены следующие изменения: участки гиперрефлективности наружного ядерного слоя и дезорганизация эллипсоидной зоны [2].

    Исход ОМН характеризовался необратимыми изменениями зрения вследствие последующего истончения внешнего ядерного слоя с сопутствующими дефектами внутренних и внешних сегментов фоторецепторов [3].

    При анализе травматических изменений сетчатки среди пациентов, получивших боевую травму органа зрения, была выявлена группа травматических изменений, проявляющаяся клинической картиной ОМН.

    В структуре боевой травмы глаза важную роль играет диагностика макулярных повреждений для определения прогноза и дальнейшей тактики.

    Распространенность и клиническое значение ОМН в контексте боевой травмы глаза ранее не изучались и являются целью нашего исследования.

    Материал и методы

    В данное ретроспективное исследование были включены пациенты с боевой травмой глаза, полученной в результате воздействия минно-взрывного ранения и имевшие контузионный травматический компонент. Был проведен анализ внутренней базы данных диагностических изображений и медицинской документации.

    Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

    Критерии включения в исследование включали документально подтвержденный факт боевой травмы органа зрения глаза в результате МВР, с потенциальным или подтвержденным повреждением заднего сегмента глаза, при отсутствии явных офтальмоскопически выявляемых изменений центра макулы. Критерии исключения: низкое качество изображений (Q < 7), наличие существенных артефактов сканирования, препятствующих надежной интерпретации изменений, ранее выполненные хирургические вмешательства, тяжелая общая травма (потеря конечностей, открытая черепно-мозговая травма).

    Всем пациентам выполнено стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия) и ОКТ на томографе SOLIX (Optovue, Fremont, CA). Исследование включало протокол ОКТ-ангиографии 6 мм на фоне медикаментозного мидриаза (тропикамид 0,5%). Путем последовательного просмотра всех кросс-секционных сканов определялось наличие ОМН. ОМН была определена как наличие регионарной гиперрефлективности наружного ядерного слоя (в ранние сроки после травмы) или истончение наружного ядерного слоя с сопутствующим нарушением плотности слоя концевых сегментов фоторецепторов [4]. Наличие изменений пигментного эпителия, визуализируемых с помощью ОКТ, явилось критерием исключения как характеристика более тяжелых травматических изменений, чем ОМН.

    Для оценки клинических проявлений ОМН проанализированы данные о характере и давности травмы, остроте зрения, а также центральной толщины сетчатки и наличии сопутствующих травматических изменений. Проанализированы фотографии сетчатки в режиме аутофлюоресценции и при конфокальной лазерной офтальмоскопии.

    Для статистического анализа использовали программный пакет SPSS Statistic (Version 26). Нормальность распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова – Смирнова. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

    Результаты

    Обследовано 154 глаза, получивших закрытую травму различной степени тяжести, ОМН была выявлена на 10 глазах 10 пациентов (10 мужчин, средний возраст 29 ± 4 года), составив, таким образом, 6,5% случаев от всех обследованных глаз с закрытой травмой. Обследованы 167 пациентов, получивших открытую травму глаза в результате МВР, имевшие контузионный компонент травмы, где ОМН была выявлена в 0,6% случаев (1 пациент, мужчина, 48 лет). ОМН в 9 случаях комбинировалась с несколькими различными проявлениями контузии макулярной зоны. Комбинация ОМН с другими проявлениями контузии сетчатки и сосудистой оболочки (в макуле и за ее пределами) включала берлиновское помутнение (1 глаз), точечные микроэлевации зоны эллипсоида и интердигитации (7 глаз), наружный фовеальный микродефект (1 глаз), а также периферические хориоидальные разрывы (4 глаза), периферическую травматическую отслойку сетчатки (1 глаз). В двух случаях ОМН была единственным проявлением поражения макулярной зоны вследствие контузии при закрытой травме глаза. В 1 глазу была обнаружена острая клиническая картина ОМН (при закрытой травме глаза), в остальных 9 – исход острой макулярной нейроретинопатии (включая пациента с открытой травмой глаза).

    Острота зрения в группе пациентов с ОМН составила 0,9 ± 0,1 (от 0,8 до 1). Время от травмы составляло 25 ± 23 дня (минимальный срок с момента травмы составил 5 дней, максимальный – 63 дня). Характер травмы включал воздействие на лицевую область ударной волны во всех случаях и прямое воздействие тупого ранящего снаряда (первичные и вторичные осколки) (5 человек). Анализ кумулятивного распределения выявил, что участки ОМН располагаются преимущественно с назальной стороны от центра макулы, среднее значение площади зоны ОМН 2,3 ± 1,35 мм2.

    Анализ толщины сетчатки показал снижение в сравнении с нормой в носовом сегменте, что соответствовало локализации очагов ОМН, при этом толщина центральной сетчатки составила 253 ± 31 мкм и не была значительно измененной.

    Обсуждение

    Изучение феномена ОМН в контузионной травме сетчатки позволит прояснить патофизиологию травматического процесса. Выполнение ОКТ пациентам с закрытой травмой, имеющим «необъяснимые» жалобы на снижение остроты зрения, может прояснить картину функциональных потерь. ОМН как единственное проявление закрытой травмы может быть недоступно для диагностики стандартными методами обследования, однако может составлять существенную часть пациентов с боевой контузионной травмой глаза, что обусловливает важность мультимодальной визуализации для диагностического поиска причин функциональных потерь.

    Интерпретация исследований и накопленных наблюдений, сделанных с помощью ОКТ, показала, что ОМН является неспецифическим патологическим феноменом, который встречается у пациентов с различной системной и глазной патологией и спорадически – у здоровых лиц после инфекционных заболеваний или приема препаратов. ОМН была описана при общей травме, не связанной непосредственно с травмой глаза (автомобильные аварии) [5], инфекционных заболеваниях [6], COVID-19 [7], остром коронарном синдроме [8]. При этом ОМН, как считается, имеет редкую ассоциацию с закрытой травмой [9] и не описана при открытой травме [10]of whom 11 (85%.

    Внедрение ОКТ также позволило уточнить природу этого состояния, которая может быть обусловлена изменением микроциркуляции в сосудистой оболочке.

    В острой фазе, по данным ОКТ, ОМН характеризуется гиперрефлективностью наружного ядерного слоя, характерной для ишемии [11]. В исходе ОМН характеризуется возникновением неполной наружной ретинальной атрофии фоторецепторов без вовлечения пигментного эпителия сетчатки. Природа ОМН до конца не понятна, однако, поскольку сосудистая оболочка и в частности хориокапиллярис отвечает за питание наружной сетчатки до наружного плексиформного слоя, предполагается ведущая роль нарушения хороидальной гемодинамики [12].

    При контузии ОМН является одним из компонентов травмы, проявляющимся в макулярной зоне. В ряде случаев ОМН сопровождали периферические разрывы сосудистой оболочки (пациент с открытой травмой и 3 пациента с закрытой травмой).

    Этот феномен связан с тяжелой деформацией глазного яблока ударной волной, воздействующей на переднюю его часть, при этом ОМН оказывается более легким вариантом повреждений заднего полюса от прямого контузионного повреждения. ОМН ассоциирована с высокой остротой зрения, но наличием парацентральных скотом [13]fundoscopy was unremarkable in all patients while visual acuity (Snellen equivalents. При анализе кумулятивного распределения выявлено, что наиболее часто поражается носовой сектор макулярной зоны, без затрагивания фовеа. Полученное нами кумулятивное распределение отличается от типичного распределения зон ОМН, возникающих при иных обстоятельствах, за счет их отдаленности от фовеа, что и может объяснять высокую остроту зрения [14]. Вероятно, отличное распределение зон ОМН связано с реализацией повреждения сосудистой оболочки по механизму противоудара, который имеет не строго переднезаднее, а косое направление.

    В остром периоде (до 2 нед), по данным оптической когерентной томографии, в сетчатке визуализируются гиперрефлективные зоны в наружном ядерном слое, берущие свое начало от наружного плексиформного слоя, с разрежением эллипсоида.

    Стойкое изменение наружной сетчатки в виде локального истончения ядерного слоя и потери зоны эллипсоида возникает в отдаленный период (более 2–3 нед с момента травмы). Эти изменения могут быть интерпретированы как неполная наружная ретинальная атрофия (без вовлечения пигментного эпителия).

    Изменения сетчатки после разрешения ОМН являются неспецифическими и могут симулировать наружную ретнинальную атрофию нетравматической природы, например, в рамках центральной серозной хориоретинопатии, что может быть важным для пациентов на протяжении их дальнейшей жизни [3].

    В заключение – накопление клинического материала позволяет рассматривать ОМН как одно из типовых, хотя не очень частых проявлений контузионного компонента травмы глаза, с распространенностью около 6,5% среди пациентов с закрытой травмой глаза и 0,6% среди пациентов с открытой травмой глаза. Диагностика ОМН в спектре травмы с контузионным компонентом требует применения ОКТ даже в ситуациях высокой остроты зрения и отсутствия офтальмоскопических изменений в центре макулы. Наличие повреждений сетчатки и сосудистой оболочки за пределами макулы, по всей видимости, может быть связано с большей вероятностью обнаружения ОМН. ОМН может являться причиной стойких изменений зрения, чаще в виде парацентральных и центральных скотом, и объяснять «необъяснимые скотомы» и «необъяснимое снижение зрения» у пациентов с относительно легкой травмой. Вклад ОМН в структуру контузионной травмы глаза хорошо укладывается в концепцию синдромального характера этого феномена.