Острота зрения и аберрации высшего порядка после SMI-LIKE и FS-LASIK при коррекции гиперметропии средней и высокой степени

    Введение

    Дальнозоркость – распространенная аномалия рефракции. Современные хирургические методы лечения гиперметропии включают лазерный кератомилез in situ (LASIK), фоторефракционную кератэктомию, имплантацию интраокулярной линзы и интрастромальную кератопластику лентикулы (LIKE). Хотя дальнозоркость и можно исправить с помощью рефракционной роговичной хирургии, предсказуемость и стабильность результатов не так хороши, как результаты коррекции близорукости. Только примерно у 68% пациентов после гиперметропического LASIK некорригированная острота зрения составляет 20/20 или выше (Moshirfar M et al, 2021). Регрессия рефракции остается проблемой, особенно при коррекции гиперметропии высокой степени.

    LIKE (lenticule intrastromal keratoplasty) – это недавно появившаяся процедура коррекции дальнозоркости (Pradhan KR et al, 2013). Она показала приемлемую безопасность, эффективность и предсказуемость при коррекции гиперметропиии умеренной и высокой степени (Liu S et al, 2021). Однако ни в одном исследовании еще не сравнивались долгосрочные результаты коррекции гиперметропии методами LASIK и LIKE.

    Цель

    Оценить остроту зрения и аберрации высокого порядка (HOA) через 2 года после фемтосекундного LASIK (фемто-LASIK) и интрастромальной кератопластики лентикулы с малым разрезом (SMI-LIKE) при коррекции гиперметропии средней и высокой степени.

    Материал и методы

    В исследование были включены пациенты с гиперметропией, прооперированные в период с января 2018 г. по октябрь 2019 г. Критериями включения были возраст старше 18 лет, сферический эквивалент (SE) в диапазоне от +3,00 до +8,00 дптр и ожидаемые послеоперационные показатели передней кератометрии менее 51,00 дптр.

    Всем пациентам до и после операции проводилось измерение некорригированной и корригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ и КОЗ), манифестной рефракции, средней кератометрии (Km), а также выполнялась биомикроскопия и кератотопография на аппарате Pentacam HR (Oculus Optikgeräte GmbH). Регистрировались аберрации высокого порядка (HOA) в центральной зоне диаметром 6 мм, включая вертикальную кому, горизонтальную кому, сферическую аберрацию, переднюю асферичность роговицы (Q), среднеквадратическое значение комы (RMS) и общие HOA.

    Хирургическая техника

    Все процедуры проводил один и тот же опытный хирург. FS-LASIK проводился с использованием фемтосекундной лазерной системы VisuMax с частотой импульсов 500 кГц (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) и эксимерного лазера MEL 90 с энергией импульса 185 нДж (Carl Zeiss Meditec). Диаметр и толщина флэпа были установлены на уровне 8,5 мм и 100 мкм соответственно. Диаметр оптической зоны устанавливался от 6,3 мм до 6,7 мм.

    SMI-LIKE включает в себя два этапа. На первом этапе лентикулу, соответствующую сферической ошибке субъективной рефракции гиперметропического глаза-реципиента (диоптрии один к одному), извлекали из роговицы донора с близорукостью в ходе процедуры экстракции лентикулы через малый разрез (SMILE). При этом использовалась фемтосекундная лазерная система VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) с частотой импульсов 500 кГц и энергией 130 нДж. Диаметр кармана и толщина крышки были установлены на уровне 7,5 мм и 120 мкм соответственно. Диаметр оптической зоны устанавливался от 6,5 до 6,8 мм. Лентикулу извлекали через 2-миллиметровый разрез на 90 градусах.

    На втором этапе лентикулу имплантировали в интрастромальный карман гиперметропического глаза реципиента. Диоптрии лентикулы должны соответствовать сферической ошибке субъективной рефракции реципиента. Роговичный карман создавали с помощью фемтосекундной лазерной системы VisuMax с частотой 500 кГц. Диаметр и толщина крышки были установлены на уровне 7,9 мм и 100 мкм соответственно. Разрез вскрывали и вставляли лентикулу в сформированный карман. Затем лентикулу расправляли и центрировали. Оба этапа планировались в один и тот же день, чтобы донорские лентикулы SMILE оставались свежими: лентикулу извлекали из донорского глаза с близорукостью и тут же вставляли в глаз реципиента с дальнозоркостью.

    После операции назначали инстилляции левофлоксацина 0,5% в течение 1 недели и фторметолона 0,1% с 8 раз в день с постепенным снижением дозы. Искусственную слезу закапывали 4 раза в день в течение 1 месяца.

    Результаты

    Нами были обследованы 23 человека с гиперметропией (30 глаз) до операции и через 2 года после операции. 16 пациентам (20 глаз) был проведен FS-LASIK, а 7 пациентам (10 глаз) – SMI-LIKE. Среднее значение сфероэквивалента (SE) до операции в группе FS-LASIK составляло 4,81±1,19 дптр (от 3,00 до 6,75 дптр). Амблиопия была выявлена в 7 глазах. Средний SE в группе SMI-LIKE составлял 5,61±1,08 дптр (от 3,75 до 7,00 дптр). Амблиопия была выявлена в 6 глазах. В обеих группах после операции серьезных осложнений не наблюдалось.

    В общей сложности в 6 глазах (30%) в группе FS-LASIK и в 6 глазах (60%) в группе SMI-LIKE НКОЗ после операции была равна или лучше, чем КОЗ до операции.

    Показатели эффективности группы FS-LASIK и группы SMI-LIKE составили 0,85±0,14 и 0,87±0,17 соответственно. Индексы безопасности групп FS-LASIK и SMILIKE составили 0,99±0,15 и 1,08±0,24 соответственно. Между группами FS-LASIK и SMI-LIKE не было обнаружено существенных различий по индексу безопасности или индексу эффективности (все P>0,05).

    Среднее значение SE в группах FS-LASIK и SMI-LIKE через 2 года после операции составило 0,96±0,88 дптр и -0,60±1,20 дптр соответственно. Коэффициент корреляции между целевым и достигнутым сферическим эквивалентом после операции составил 0,69 (P<0,01) и 0,89 (P<0,01) в группах FS-LASIK и SMI-LIKE соответственно. Средняя Km передней поверхности роговицы в группах FS-LASIK и SMI-LIKE после операции составила 46,84±1,62 дптр и 48,38±1,98 дптр соответственно. Средние значения Q после операции для групп FS-LASIK и SMI-LIKE составили -1,93±0,47 и -1,27±0,17 соответственно.

    В целом Km передней поверхности роговицы, значение Q, отрицательные сферические аберрации, кома и общее количество HOA значительно увеличились после операции в обеих группах (P<0,05). В группе FS-LASIK наблюдались большие изменения значений Q и сферических аберраций после операции, чем в группе SMI-LIKE (P<0,01). Km задней поверхности роговицы осталась неизменной в обеих группах (все P>0,05).

    Обсуждение

    Процедура LIKE при гиперметропии заключается в добавлении лентикулы к строме роговицы, что делает роговицу более крутой. SMILIKE, предложенная M. Moshirfar и его коллегами в 2021 г., представляет собой минимально инвазивную хирургическую технику. По сравнению с традиционным LIKE, при котором изготавливается лоскут диаметром не менее 10 мм, при SMI-LIKE создается только карман с разрезом 5 мм. Благодаря меньшему повреждению ткани роговицы и отсутствию флэпа SMI-LIKE может иметь меньший риск врастания эпителия и сухости глаз, а также позволяет избежать смещения флэпа. В этом исследовании после SMI-LIKE серьезных осложнений не возникло.

    SMI-LIKE имел аналогичные FS-LASIK эффективность и безопасность. Однако SMI-LIKE продемонстрировал немного лучшую прогнозируемость, чем FS-LASIK. Хотя разница не была значимой, коэффициент корреляции между целевой и полученной рефракцией для SMILIKE был выше, чем для FS-LASIK. Кроме того, SMI-LIKE показал меньшую тенденцию к гиперметропической регрессии, чем FS-LASIK.

    Аберрации волнового фронта обычно используют для оценки качества зрения после рефракционной хирургии. По нашим данным общее количество HOA значительно увеличилось как в группах FS-LASIK, так и в группах SMI-LIKE. Однако мы обнаружили, что SMI-LIKE вызывает меньшие негативные изменения сферических аберраций и значения Q, чем FS-LASIK. FS-LASIK делает роговицу более вытянутой и, таким образом, значительно увеличивает асферичность роговицы. После SMILIKE форма роговицы остается более естественной, чем после FS-LASIK (рис.).

    Среди всех аберраций третьего порядка вертикальная и горизонтальная кома являются наиболее часто используемыми параметра-ми оценки, поскольку они клинически значимы для качества зрения. Высокий уровень горизонтальной комы ухудшит качество зрения, а высокий уровень вертикальной комы увеличит глубину фокуса (Nanavaty MA et al, 2010). Хотя после обеих процедур не было обнаружено никаких изменений горизонтальной и вертикальной комы, RMS комы значительно увеличилась после операции в обеих группах. Как сообщалось ранее, индукция комы в значительной степени связана с децентрацией оптической зоны. Более высокая децентрация может вызвать более выраженную кому. При SMI-LIKE центрация лентикулы во время имплантации проводится вручную. Теоретически это может вызвать децентрацию лентикулы и усиление комы. Однако при FS-LASIK, несмотря на использование активных айтрекеров и регистрации радужки, децентрация оптической зоны тоже остается возможной.

    Заключение

    Через 2 года после операции SMI-LIKE имел такую же безопасность и эффективность, что и FS-LASIK при коррекции гиперметропии средней и высокой степени. Однако SMI-LIKE может обеспечить лучшую прогнозируемость и меньшую тенденцию к гиперметропической рефракционной регрессии, чем FS-LASIK. Кроме того, SMI-LIKE может обеспечить лучшее качество зрения благодаря более низкому значению Q и меньшему изменению сферических аберраций, чем FS-LASIK.

    Feng Lin, Shengtao Liu, Dan Fu, et al. Comparison of visual outcomes and higher-order aberrations between FS-LASIK and SMI-LIKE for moderate to high hyperopia: A 2-year result. Cornea. 2023;42(12): 1506–1512. doi: 10.1097/ICO.0000000000003283