Рис. 1. Динамика остроты зрения через 1 мес. после ИВВ ранибизумаба
Рис. 2. Динамика относительного изменения остроты зрения в процентах от исходного уровня
Существующие различные способы лечения ДМО: фокальная лазеркоагуляция сетчатки в макулярной области, интравитреальное введение кортикостероидов (триамциналона ацетонид); интравитреальное введение кортикостероидных имплантатов (Retisert, Medidur, Ozurdex) – либо недостаточно эффективны с точки зрения возможности восстановления утраченного центрального зрения, либо характеризуются кратковременным эффектом, либо имеют значимые осложнения [6, 11, 15].
Хорошо изученным звеном в патогенезе ДМО является гиперпродукция фактора роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor – VEGF), что за счет повышения проницаемости собственных сосудов сетчатки приводит к возникновению отека нейросенсорной сетчатки (НСС) [7]. В настоящее время патогенетически обоснованным лечением первой линии общепризнанно считается интравитреальное введение (ИВВ) ингибиторов ангиогенеза [12]. Менее изученным звеном в патогенезе ДМО является механический фактор, обусловленный витреоретинальной тракцией за счет фиброзирования внутренней пограничной мембраны и (или) заднего гиалоида (ЗГ).
Исследованию изменений витреоретинального интерфейса (ВРИ) при диабетических поражениях глаз уделяется значительное внимание в современной литературе [13, 14, 18]. В одних работах изучается влияние наличия изменений ВРИ на динамику остроты зрения при антиангиогенной терапии ДМО [16]. В других работах изучается зависимость динамики диабетической ретинопатии и результатов витрэктомии с удалением ЗГМ от изменений ВРИ [4]. Также в литературе встречаются данные о вариабельности остроты зрения после фокальной лазеркоагуляции в зависимости от наличия эпиретинального фиброза и/или витреоретинальной адгезии [5].
В современной научной литературе для оценки эффективности антиангиогенной терапии при любой VEGF-опосредованной патологии традиционно используются два критерия: функциональный – острота зрения, и анатомический – толщина центральной сетчатки (ТЦС). В серии пилотных исследований кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова показана зависимость эффективности антиангиогенной терапии при различных изменениях ВРИ при ДМО по критерию максимальной высоты отека сетчатки в макулярной области [2, 3].
Цель
Оценка динамики остроты зрения как критерия эффективности антиангиогенной терапии у пациентов с ДМО.
Материал и методы
Под наблюдением находились 65 пациентов (86 глаз) в возрасте от 46 до 74 лет с диагнозом ДМО.
Пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от типа изменения ВРИ: 1 группа – классические томографические проявления ДМО в виде утолщения НСС с кистозными изменеиями (45 глаз); 2 группа – неровная («пилообразная») поверхность НСС (7 глаз); 3 группа – эпиретинальный фиброз (9 глаз); 4 группа – витреоретинальная адгезия (18 глаз); 5 группа – витреоретинальная тракция (7 глаз). Антиангиогенную терапию проводили интравитреальным ведением 0,5 мг ранибизумаба по стандартному протоколу. За период наблюдения пациенты получили от 2 до 10 ИВВ ранибизумаба (в среднем 2,6 ИВВ). Каждому пациенту помимо стандартного офтальмологического обследования проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) на томографах «Stratus OCT 3000» (Carl Zeiss-Meditec Jnc, США) и RTVue 100 (Optovue, Fremont, США). Острота зрения определялась по Снеллену с помощью таблиц Головина-Сивцева.
Pезультаты
В исследование вошли 86 глаз (65 пациентов), из них 57 мужчин и 29 женщин. Сроки наблюдения составили от 5 мес. до 7 лет. Средний возраст – 66,3±13,2 года. Средняя продолжительность ДМО – 13,7±11,5 мес. Средний уровень гликированного гемоглобина – от 7 до 10%. Группы пациентов с различными вариантами ВРИ были рандомизированы по возрасту, полу, длительности диабета и уровню гликемии.
Для устранения большой дисперсии показателя остроты зрения проведена оценка изменения остроты зрения относительно исходного уровня в процентах. результаты динамики остроты зрения через 1 мес. после ИВВ ранибизумаба по группам приведены на рис. 1.
При 1 варианте ВРИ исходная острота зрения составила 0,23±0,22, на контрольном осмотре через 1 мес. – 0,24±0,22 (р>0,05). При 2 варианте ВРИ исходная острота зрения составила 0,17±0,15, на контрольном осмотре через 1 мес. средние показатели остроты зрения не изменились– 0,17±0,15 (р>0,05). При 3 варианте ВРИ исходная острота зрения составил 0,23±0,21, на контрольном осмотре через 1 мес. – 0,22±0,19 (р>0,05). При 4 варианте ВРИ исходная острота зрения составила 0,41±0,24, на контрольном осмотре через 1 мес. – 0,42±0,27 (р>0,05). При 5 варианте ВРИ исходная острота зрения составила 0,49±0,29, на контрольном осмотре через 1 мес. – 0,46±0,25 (р>0,05).
Pезультаты динамики относительного измения остроты зрения в процентах от исходного уровня приведены на рис. 2. При 1 варианте изменений ВРИ относительное изменение остроты зрения составило +10,5±33,8%; при 2 варианте – +4,8±48,8%; при 3 варианте – +8,9±34,9%; при 4 варианте – 0±32,3%; при 5 варианте – -3,3±24,3%. Относительное изменение остроты зрения при 1-м типе ВРИ (только ДМО) оказалось значимо больше, чем при 5-м типе (тракция) (p<0,05). При сравнении относительного изменения остроты зрения между остальными типами ВРИ различия были недостоверны (p>0,05).
Влиянию изменений ВРИ на эффективность лечения ДМО уделяется в литературе большое внимание. При этом в большинстве работ приоритетными считаются анатомические объективные критерии, получаемые по результатам ОКТ или ангиографии [4, 8, 9, 14]. Традиционно выделяют три патологических состояния ВРИ: витреомакулярную адгезию, витреомакулярную тракцию и эпиретинальную мембрану [5, 8, 13, 14]. По критерию динамики остроты зрения при различных изменениях ВРИ в одних работах отмечается отрицательное влияние любых аномалий ВРИ на зрительные функции [5], в других – отсутствие такого негативного влияния при витреоретинальной адгезии [16].
В нашем исследовании исходные показатели остроты зрения при всех вариантах изменений ВРИ характеризуются большой вариабельностью – острота зрения может быть как на уровне нескольких сотых, так и на уровне десятых. Подобная большая дисперсия как исходных, так и конечных показателей обуславливает тот факт, что достоверных изменений остроты зрения через месяц после ИВВ ранибизумаба не определяется.
При анализе относительных показателей динамики остроты зрения также определяется большой разброс данных: при каждом из типов изменений ВРИ наблюдали как значительную прибавку остроты зрения (+25-48%), так и выраженную ее утрату (-24-40%). Не смотря на это, функциональный эффект антиангиогенной терапии при отсутствии патологии ВРИ (1-й тип) по критерию относительной прибивки остроты зрения был значимо лучше, чем при выраженных изменениях ВРИ (5-й тип). Учитывая, что с остальными типами ВРИ значимых различий не получено, 5-й тип может быть отнесен к наиболее выраженным патологическим изменениям ВРИ.
Заключение
На основании полученных данных можно заключить, что острота зрения в целом отражает описанную ранее зависимость эффективности антиангиогенной терапии от типа изменений ВРИ по критерию максимальной толщины сетчатки, но является менее чувствительным показателем. Наиболее информативно острота зрения может характеризовать эффективность антиангиогенной терапии при отсутствии патологических изменений ВРИ (1-й тип). Вызываемые патологическими изменениями ВРИ при 2-5-й типах структурные изменения НСС могут приоритетно определять ухудшение зрения, что снижает информативность зрительных функций как критерия эффективности антиангиогенной терапии.
Оценивать эффективность антиангиогенной терапии по критерию динамики остроты зрения информативно только при отсутствии изменений ВРИ.
