От глазной поверхности до сетчатки: диагностика и лечение воспаления Сателлитный симпозиум компании «Сентисс Рус»

    Компания ООО «Сентисс Рус» провела сателлитный симпозиум «От глазной поверхности до сетчатки: диагностика и лечение воспаления», пригласив в качестве докладчиков ведущих специалистов нашей страны в области офтальмологии, практикующих врачей, которые поделились своим опытом лечения воспалительных заболеваний глаз. Это Дмитрий Юрьевич Майчук, профессор, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва), Елена Александровна Дроздова, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, врач-офтальмолог отделения диагностики клиники «Оптик-Центр» (г. Челябинск), Елена Константиновна Педанова, к.м.н., научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва). Мероприятие прошло в рамках IV Всероссийской научно-практической конференция «Воспаление глаза» 8 ноября 2025 г.

    Компания вот уже более 30 лет разрабатывает и поставляет на российский фармацевтический рынок широкую линейку глазных капель: от противовоспалительных до антиглаукомных, регулярно их обновляя.

    Дмитрий Юрьевич Майчук открыл заседание сообщением на тему конъюнктивитов, ассоциированных с сухим глазом.

    Одной из наиболее часто встречающихся патологий, ассоциированных с синдромом «сухого глаза» (CCГ), является аллергический конъюнктивит. В классическом портрете такого пациента нередко на первый план выходит патология кожи. Необходимо тщательно опросить пациента о состоянии кожного покрова в целом и провести осмотр лица. Даже при выявлении незначительного на первый взгляд покраснения, можно заподозрить аллергическую или токсико-аллергическую реакцию. При осмотре век выявляется характерная гиперемия и шелушение кожи, а на слизистой века и в сводах обнаруживаются увеличенные фолликулы и сосочки. Узелки Трантаса также характерны для аллергического конъюнктивита. Нитчатое и хлопьевидное отделяемое из конъюнктивальной полости является классическим признаком. Краевые кератиты и эпителиопатии обусловлены непосредственным контактом воспаленного века с роговицей.

    Терапевтический подход к лечению таких пациентов состоит в назначении антибиотика: эмпирически необходимо назначить инстилляции фторхинолонов не ниже 3 поколения (левофлоксацин) после получения результата посева. 24 марта 2025 г. компания «Сентисс» получила регистрационное удостоверение на применение нового лекарственного препарата «Пиклосепт» на территории России. Данное средство является антисептиком, который разрешен к применению с 0 лет, и показаниями к применению являются бактериальная инфекция переднего отдела глаза, дакриоцистит, а также профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства в области переднего отдела глаза. Важным показателем для хорошей переносимости и приверженности пациента лечению является показатель pH капель. У Пиклосепта pH 5,8, т.е. максимально близок к естественной слезе человека, что делает применение препарата максимально комфортным.

    Основным препаратом, который чаще всего назначают пациентам с аллергическим конъюнктивитом и ССГ, является Визаллергол® 0,2%. Он показан для лечения как острого, так и хронического процесса (до 6 месяцев применения). Антигистаминные средства левокабастин или эпинастин применяются для снятия острого процесса, после отмены которых также можно длительно применять олопатадин 0,2% Визаллергол®. Кромогликаты применяются только в случае аллергии на Визаллергол®.

    До начала сезонных аллергических реакций можно рекомендовать пациентам Визаллергол® 1 раз в день за 2 недели до начала сезона и в течение всего периода, увлажняющие капли 3 раза в день, при ухудшении состояния добавить антигистаминный препарат внутрь, ангистаминные + сосудосуживающие капли 3 раза в день; затем при неэффективности назначенного лечения – Флоас моно или Дексаметазон до 2 недель, циклоспорин 1–2 раза в день до 6–12 месяцнв. Для лечения сезонного аллергического конъюнктивита в остром периоде рекомендовано назначить комбинированный антибиотик + кортикостероид (КС) (Флоас-Т®) 4 раза в день, 7 дней, антигистаминный + сосудосуживающий препарат – 3–4 раза в день, 7 дн., Визаллергол® 1 раз в день 2–3 мес, бесконсервантную искусственную слезу, сосудосуживающие средства в нос, системное противоаллергическое средство.

    Атопический аллергический конъюнктивит всегда сопровождается ССГ. Терапия при данном состоянии включает комбинацию антибиотик + КС (Флоас-Т® 4 раза в день, 7 дней), Визаллергол® 1 раз в день 3 месяца, слезозаместители (Офтолик® БК 4 раза в день) постоянно.

    Атопический аллергический конъюнктивит и ССГ после перенесенного бактериального или вирусного конъюнктивита включает назначение комбинации антибиотик + КС (Флоас-Т® 4 раза в день, 7 дней), Визаллергол® 1 раз в день 1 месяц, слезозаместители (Офтолик® БК 4 раза в день, до 3 месяцев).

    В случае лекарственной аллергии показано применение Флоас Моно 2–3 раза в день до 10 дней, полинадим 4 раза в день 7 дней, Визаллергол® 1 раз в день 1–2 месяца. При аллергии на антиглаукомные капли необходимо исключить тимолол, подбор препарата комбинированного бесконсервантного препарата, переход на простагландины или Сантабрим®.

    Применение мягких контактных линз на фоне ССГ приводит к развитию токсико-аллергической реакции, которая проявляется образованием помутнений на роговице в местах тесного контакта. Первым этапом необходимо доказать наличие у пациента ССГ (тест Ширмера, время разрыва слезной пленки). В данном случае показано проведение первичной терапии ССГ: КС (дексаметазон или фторметолон) 14 дней, Сигницеф® 7 дней или комбинированный препарат (Флоас-Т®) 10 дней, слезозаместительная терапия (Офтолик® БК) 4 раза в день. Через 1–2 месяца необходимо провести оценку результата лечения. При отсутствии эффекта необходимо пересмотреть диагноз.

    Елена Александровна Дроздова представила доклад «Клинические ассоциации и современные стратегии ведения пациентов с неинфекционными кератитами и склерокератитами». Кератитом называется воспалительное заболевание роговицы глаза, которое может быть вызвано инфекционными и неинфекционными факторами. Воспаление приводит к нарушению прозрачности, целостности и функции роговицы. Склерит – это хроническое, болезненное и деструктивное воспалительное заболевание склеры с инъекцией поверхностных и глубоких эписклеральных сосудов; в процесс могут вовлекаться роговица и сосудистая оболочка. Склерокератитом называется воспаление склеры, сопровождающееся воспалением роговицы. Кератит в сочетании со склеритом обычно проявляется периферическими инфильтратами роговицы, истончением роговицы и неоваскуляризацией. Периферическая часть роговицы особенно восприимчива к иммунологическим нарушениям ввиду близости к лимбальной сосудистой сети и лимфоидной ткани.

    Для определения этиологии воспалительного неинфекционного процесса и тактики лечения важна его локализация. Так, центральный и парацентральный кератит характерен для розацеа, ревматоидного артрита, нейротрофического и аллергического поражения, а также ксероза роговицы; периферический процесс чаще бывает при аутоиммунном и фликтенулезном кератитах, а также при краевом катаральном процессе. Склерит в 30–40% случаев развивается при системных аутоиммунных заболеваниях, реже – при саркоидозе, розацеа, травматических и идиопатических процессах. Выделяют передний и задний склерит, а также диффузный, узловой и некротизирующий.

    Склерит, периферический кератит и кератосклерит могут проявляться как изолированно, так и сопутствовать системному воспалительному или инфекционному заболеванию. К аутоиммунным заболеваниям, протекающим с поражением фиброзной оболочки глаза (коллагена), относятся ревматоидный артрит, узелковый полиартериит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), АНЦА-васкулиты (гранулематоз с полиангиитом, синдром Чарджа–Стросс, микроскопический полиангиит), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, прогрессирующий системный склероз), васкулит, ассоциированный с иммуноглобулином А.

    Повреждение склеры и периферических отделов роговицы при аутоиммунной патологии начинается с воспаления лимбальных сосудов, что приводит к отложению циркулирующих иммунных комплексов в периферических отделах роговицы, далее происходит инфильтрация роговицы клетками воспаления и синтез воспалительных цитокинов, металлопротеиназ, локальное снижение ингибитора коллагеназы, синтезируются аутоантитела к коллагену, ламинину, фибронектину и другим белкам роговицы, результатом становится деструкция склеры и роговицы на периферии. При поражении роговицы на фоне системных заболеваний соединительной ткани клинические симптомы могут иметь общие черты с другими кератитами и рядом дегенеративных состояний, однако их отличает быстрое прогрессирование процесса вплоть до перфорации роговицы.

    Ключевыми позициями офтальмологической диагностики является тщательный сбор анамнеза, биомикроскопия с проведением тестов на чувствительность и окраской, лабораторные исследования (бактериальное исследование мазка, антибиотикочувствительность, микроскопия ресниц на клещей демодекс, ПЦР на герпес (по показаниям), общеклиническое обследование. Кроме того, в ряде случаев может потребоваться консультация ревматолога, биопсия кожно-мышечного лоскута с ИГХ-исследованием, рентгенограмма легких, КТ/УЗДГ/ангиография.

    В терапии данной патологии очень важны несколько аспектов. Во-первых, необходима профилактика присоединения бактериальной инфекции (показано применение антисептика, например, Пиклосепт). Во-вторых, важна гигиена век (Блефаровит гель, блефаросалфетки, при обострении блефарита показано применение антибиотика с КС). Антибиотики назначают в случае бактериального инфицирования (например, Сигницеф®, Тобрисс, Флоас-Т®).

    Необходимо подробнее остановиться на новом препарате «Пиклосепт». Это антисептик, который прекрасно дополнил линейку портфеля «Красный глаз», создав максимально широкий ассортимент для лечения и профилактики воспалительных заболеваний глаз. Действующим веществом является 0,5 мг пиклоксидина гидрохлорид. По сравнению с Окомистином Пиклосепт имеет больший спектр противомикробного действия и отличается более бережным отношением к глазной поверхности.

    Локальная противовоспалительная терапия при аутоиммунном склерокератите, кератите и периферической язве роговицы заключается в применении КС (дексаметазон, фторметолон, лотепреднол, дифлупреднат) для быстрого купирования симптомов и циклоспорина А 0,05%, который обеспечивает отсроченный и долгосрочный эффект. В данном случае оптимальным выбором является назначение фторметолона. Препарат оказывает противовоспалительный и иммунносупрессивный эффект. Кроме того, в исследованиях было выявлено, что он увеличивает экспрессию генов, ответственных за синтез муцинов эпителиальными клетками конъюнктивы и роговицы за счет активации КС рецепторов. Фторметолон, как и другие КС, противопоказан при кератитах герпетической, грибковой и акантамебной этиологии, а также бактериальной язвы роговицы.

    Локальная терапия склеритов заключается в назначении НПВП и КС длительно под контролем ВГД. Проведенные исследования показали, что фторметолон в 7,5% раз реже приводит к повышению ВГД (рис. 1).

    Не рекомендуется применять КС в виде парабульбарных инъекций при заднем и некротизирующем склерите, а НПВП – при периферической язве роговицы. Среди НПВП предпочтителен Броксинак® (бромфенак 0,09%), который специально разработан против воспаления в переднем и заднем отрезке глаза (рис. 2). Применять его можно 1–2 раза в день в течение нескольких месяцев при регулярном осмотре роговицы.

    Системная противовоспалительная терапия также необходима при воспалении склеры и роговицы. При установленном диагнозе ревматологического заболевания терапию назначается профильный специалист. Тактика лечения зависит от нозологии: КС, иммуносупрессанты, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). В экстренных случаях при угрозе перфорации оболочки показано срочное введение КС системно. При ревматических заболеваниях, протекающих с поражением глаз, в 100% случаев присутствуют признаки ССГ. Показано назначение бесконсервантной слезозаместительной терапии с элементами стимуляции регенерации тканей (рис. 3–5).

    В заключение Елена Александровна еще раз подчеркнула, что периферический язвенный кератит, кератосклерит и склерит являются тяжелыми воспалительными поражениями органа зрения, часто ассоциированными с аутоиммунными заболеваниями. Они угрожают зрению и требуют комплексного подхода к диагностике и лечению. В диагностике важен тщательный сбор анамнеза, полное офтальмологическое обследование, лабораторная диагностика и обязательная консультация ревматолога, исключение инфекционной природы заболевания и других аутоиммунных процессов. Лечение дифференцированно от локализации воспаления, тяжести течения и ассоциации с системными заболеваниями: при легком и умеренном воспалении показано назначение локальной терапии, включающей НПВП и КС местно и НПВП системно, при тяжелом течении дополнительно требуется системная терапия, назначенная совместно с профильными специалистами: КС, иммуносупрессанты и ГИБП.

    Заключительное сообщение, посвященное первичным воспалительным хориокапилляропатиям, представила Елена Константиновна Педанова. Первичные воспалительные хориокапилляропатии (ПВХ/PIC) представляют собой группу внутриглазных воспалительных заболеваний, при которых очаг воспаления располагается на уровне хориокапилляров, вызывая прекращение перфузии. По современной классификация ПВХ (рис. 6) не относятся к «белоточечному синдрому». В основе патогенеза лежит окклюзия хориокапилляров.

    Для диагностики данной группы заболеваний важно применять мультимодальный подход. «Золотым стандартом» исследования является индоцианин зеленая ангиография (изАГ). Феномен гипофлюоресценции (гипоФ) является подтверждением отсутствия перфузии в хориокапиллярах. Информативным методом является аутофлюоресценция (АФ). Гипераутофлюоресценция (гиперАФ) обусловлена повышением сигнала от липофусцина в ретинальном пигментном эпителии (РПЭ) из-за потери наружных сегментов фоторецепторов. Гипоаутофлюоресценция (гипоАФ) характерна для атрофических и рубцовых изменений РПЭ. Структурные изменения наружных слоев сетчатой оболочки и сосудистой оболочки, а также формирование воспалительной макулярной неоваскуляризации (МНВ), которая характерна для ПВХ, могут быть диагностированы с помощью ОКТ. Ангио-ОКТ позволяет выявить отсутствие сигнала хориокапиллярного кровотока и наличие кровотока в МНВ.

    Для лечения пациентов с ПВХ важно применять дифференцированный подход в зависимости от формы и тяжести заболевания (рис. 7).

    Ключевыми аспектами противовоспалительной терапии являются несколько классов препаратов.

    Местная терапия НПВП проводится при задней плакоидной эпителиопатии и синдроме множественных летучих белых пятен. Выбирая препарат, необходимо знать, что для эффективного лечения он должен обладать высокой биодоступностью и активностью действующего вещества, длительным нахождением в заднем отрезке глаза. Препарат Броксинак® относится к одним из таковых – оптимально разработанная композиция бромфенака 0,09% с включением 0,05% БАХ характеризуется максимально высокой биодоступностью активного вещества в сравнении с аналогами (Блинова ЕВ с соавт., 2024). Бромфенак в 3,7 раза активнее диклофенака и в 6,5 раз активнее амфенака ингибирует циклооксигеназу-2. Броксинак® обладает самой низкой ингибирующей концентрацией среди других НПВП (Hyung Cho et al., 2009). Препарат сохраняет поддающиеся измерению уровни концентрации в основных тканях глаза, включая сетчатку, до 24 часов (Baklayan G.A. et al., 2008).

    Для системной КС-терапии препаратом выбора является преднизолон в дозе 1 мг/кг с относительно быстрым снижением дозы в течение 4–6 мес.

    При развитии нежелательных реакций на КС и необходимости смены терапии, а также при тяжелом воспалении и резистентности к КС требуется назначение иммуносупрессивной терапии ингибиторами кальциневрина (циклоспорин). Препараты данной группы блокируют Т-лимфоциты путем подавления продукции ИЛ-2. Клиническая эффективность достигается быстро в течение 1–2 недель и позволяет снизить дозу КС и сократить период лечения до 2–4 месяцев. Препарат назначается в дозировке 2.,5–5 мг/кг в сутки, постепенно снижая через 4–6 недель и прекращая прием через 5–8 месяцев. Другой группой иммуносупрессоров являются антиметаболиты (азатиоприн). Препарат нарушает синтез ДНК и РНК, вызывая апоптоз Т-клеток. Это «медленно стартующий препарат», для его полной эффективности требуется от 6 нед до 4 мес. Назначается в дозировке 2–2,5 мг/кг в сутки.

    При мультифокальном хориоидите и серпигинозном хориоидите, не отвечающих на стандартный протокол лечения тройной иммуносупрессией, назначаются биологические агенты (хумира). Это моноклональное антитело, которое убивает клетки, экспрессирующие ФНО-альфа. Курс лечения состоит из подкожного введения 40 мг препарата каждые 2 недели (в тяжелых случаях через 7–10 дней).

    Ингибиторы ангиогенеза (только ранибизумаб) применяется у пациентов в осложненной ситуации, например с вторичной воспалительной МНВ. Курс лечения назначается индивидуально. При проведении инъекций рекомендуется профилактика послеоперационных осложнений путем назначения антисептиков в инстилляциях. Среди них с положительной стороны зарекомендовал себя Пиклосепт: проявляет наибольшую активность в отношении высеваемых микроорганизмов практически наравне с современными антибактериальными препаратами, на 20% экономически выгоднее аналогов, изготовлен из качественного сырья испанского производства, комфортен в применении, срок хранения вскрытого флакона 45 дней.

    Клиническая картина каждого из 4 видов ПВХ имеет свои особенности. Для синдрома множественных летучих белых пятен (MEWDS) характерна кратковременная окклюзия концевых капилляров сосудов, процесс является обратимым, ишемия поражает наружные сегменты фоторецепторов, не повреждаются более устойчивые клетки РПЭ. Заболевания обычно монокулярное. Преимущественно развивается у женщин среднего возраста, склонных к миопической рефракции. Часто дебюту заболевания предшествует гриппоподобный вирусный эпизод. Среди жалоб пациенты отмечают наличие фотопсий, центральной скотомы, снижение остроты зрения. Офтальмоскопически можно заметить фовеолярную зернистость. На микропериметрии выявляются скотомы. При АФ характерны фокусы гиперАФ. На ОКТ обнаруживаются дефекты эллипсоидной зоны. На ангио-ОКТ визуализируется выпадение кровотока в хориокапиллярах. Для лечения чаще всего назначаются инстилляции НПВП.

    Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (APMMPE). Воспалительная окклюзия затрагивает более крупные сосуды хориокапилляров. Ишемия поражает наружные сегменты фоторецепторов. Происходит повреждение и атрофия ПЭС. Процесс обычно двухсторонний, чаще развивается у молодых мужчин. Пациентов беспокоят фотопсии, центральная скотома, снижение остроты зрения. Прогноз заболевания относительно благоприятен, если лечение начато вовремя. В анамнезе за 1–2 недели может быть гриппоподобное состояние. Необходимо исключать инфекционный хориоидит (сифилис). При офтальмоскопии могут быть видны беловатые плакоидные отложения в центральной зоне. На (изАГ) видна зона окклюзии в сосудистой оболочке, при АФ видны фокусы гипо- и гиперАФ (зернистость). Диагностические находки на ОКТ зависят от времени проведения исследования – диагноз удается поставить при остром процессе, для которого характерна гиперрефлективная зона, выходящая за пределы фоторецепторов, по мере стихания процесса визуализируются только разрушенные фоторецепторы. На ангио-ОКТ отмечается выпадение кровотока в хориокапиллярах. Лечебная тактика следующая: в легких случаях и при локализации процесса вне фовеа допустима наблюдательная тактика и назначение инстилляций НПВП; при снижении остроты зрения и вовлечении фовеа показан прием пероральных КС. При своевременно начатом лечении прогноз восстановления зрения благоприятный с восстановлением кровотока в хориокапиллярах.

    Мультифокальный хориоидит (MFC) является более серьезной формой воспаления сосудистой оболочки, при этом окклюзия затрагивает хорикапилляры среднего калибра. Ишемия поражает наружные сегменты фоторецепторов и распространяется на ПЭС. Заболевание носит двухсторонний характер, преимущественно поражает женщин среднего возраста, склонных к миопии. Характеризуется рецидивами. Пациенты предъявляют жалобы на фотопсии, центральные скотомы, снижение остроты зрения. Процесс нередко осложняется формированием МНВ и носит необратимый характер. Офтальмоскопически на ранней стадии визуализируются кремовые очаги с размытым контуром, при стихании процесса очаги приобретают отчетливую форму. При изАГ визуализируется зона гипоФ, соответствующая ишемии. При АФ визуализируются фокусы старых (гипоАФ) и свежих (гиперАФ) очагов. На ОКТ характерна стадийность процесса: формирование инфильтрата на ранней стадии и втянутый рубец – на поздней стадии. На ангио-ОКТ визуализируется воспалительная МНВ и признак «вил» (разрастания, отходящие во внутренние слои сетчатки). Для лечения применяется системная КС терапия, иммуносупрессоры и ингибиторы ангиогенеза.

    Сепингинозный хориоидит (SC) является самой тяжелой формой. Воспалительная окклюзия развивается на уровне крупных хориокапилляров, ишемия поражает наружные сегменты фоторецепторов, характерна ползучая и полная атрофия ПЭС. Процесс, как правило, двухсторонний, преимущественно поражает женщин среднего возраста, склонных к миопии. Пациенты жалуются на фотопсии, центральные скотомы, снижение остроты зрения. Без лечения заболевание часто осложняется развитием МНВ и склонностью к рецидивам. Процесс носит необратимый характер. Кроме того, необходимо исключать инфекционный характер процесса (туберкулез). Офтальмоскопически определяются ассиметричные перипапиллярные поражения. На ОКТ характерно отсутствие ретинохориоидальных слоев на всей толще в атрофических областях в центре поражений. АФ позволяет увидеть фокусы гипоАФ, характерной для прогрессирования атрофии, и краевую гиперАФ. Прогноз для зрения очень неблагоприятный. Для лечения применяют системную КС терапию, иммуносупрессоры (циклоспорин, азатиоприн, хумира) и ингибиторы ангиогенеза.

    Таким образом, спектр ПВХ включает группу заболеваний, объединенных воспалительной неперфузией хориокапилляров разной степени выраженности. Для правильной постановки диагноза необходим мультимодальный подход с возможностью визуализации сосудистой оболочки. Терапевтические подходы подбираются индивидуально в зависимости от формы и тяжести заболевания (от наблюдения и применения НПВП местно до системной тройной иммуносупрессивной терапии и ингибиторов ангиогенеза).