Дмитрий Юрьевич Майчук
Рис. 1. Подбор слезозаменителя должен проводиться с учетом различных критериев
Докладчики: Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., МНТК «Микрохирургия глаза», Москва; Сергей Владимирович Янченко, д.м.н., доцент, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар; Мария Викторовна Будзинская, д.м.н., ФГБНУ НИИ глазных болезней, Москва.
Как выбрать оптимальный слезозаменитель?
Ассортимент слезозаменителей сегодня очень широк. Как не запутаться в этом разнообразии и сделать правильный выбор? (рис. 1)
Замечательный лектор и докладчик Дмитрий Юрьевич Майчук дал свои рекомендации по этому вопросу.
Назначить правильный препарат поможет, прежде всего, беседа с пациентом. Дмитрий Юрьевич уточнил, какие именно вопросы нужно задавать на приеме при наличии разных симптомов.
• Жалобы на слезотечение
Оба ли глаза слезятся или только один? Всегда ли присутствует слезотечение или оно усиливается на улице, особенно при холодной погоде?
Если слезотечение имеется всегда или оно одностороннее, следует проверить проходимость носослезных протоков.
Если глаза слезятся в основном на улице – следует назначить гелевые препараты гиалуроновой кислоты высокой вязкости (например, Визмед гель 0,3%).
• Чувство песка и резь
Как часто возникает проблема – каждый день или изредка – и сколько раз в день? Проходят ли неприятные ощущения при закрытии глаз? Облегчается ли состояние закапыванием слезозаменителей?
Если проблема возникает всего раз в неделю, пациента не следует лечить слишком активно и назначать ежедневные инстилляции. Если при закрытии глаз резь в глазу не проходит, то, скорее всего, у пациента не синдром «сухого глаза», а проблема с верхним веком или другие заболевания. Если закапывание слезозаменителя не приносит облегчения, то весьма вероятно, что речь идет о мейбомиите и нужно сделать упор на гигиену век.
• Боль
Просыпается ли пациент от боли в глазу или боль возникает после открытия глаз?
Если пациент просыпается от боли, то, вероятно, она связана с эрозией роговицы. Боль сразу после открывания глаз может быть признаком тяжелого синдрома «сухого глаза».
• Ухудшение зрения
Улучшается ли зрение после моргания?
Если да, это признак синдрома «сухого глаза», а зрительная усталость возникает из-за необходимости аккомодировать в связи с нарушением слезной пленки. Иногда синдром «сухого глаза» начинается в раннем возрасте и даже приводит к амблиопии.
При подозрении на синдром «сухого глаза» Дмитрий Юрьевич советует всегда проводить тест Ширмера. У офтальмолога может не быть сомнений в диагнозе, но пациенту будет легче понять своего врача, поверить ему и соблюдать рекомендации, если он увидит результаты теста.
Для того чтобы правильно подобрать препарат, нужно помнить классификацию слезозаменителей и то, как проходила эволюция средств для лечения синдрома «сухого глаза».
Первыми появились препараты низкой вязкости. После их закапывания пациент немедленно чувствует облегчение, но после высыхания капель симптомы появляются вновь.
Это побудило фармацевтические компании создать более вязкие гелевые препараты. Они действуют дольше, но вызывают «затуманивание» зрения и собираются на веках.
Изучение свойств гиалуроновой кислоты привело к появлению слезозаменителей пролонгированного действия с трансформационным эффектом (например, линейка Визмед). Еще одну группу слезозаменителей составляют теарпротекторы, которые замещают различные компоненты слезной пленки. Ввиду сложного состава эти препараты чаще провоцируют развитие аллергических реакций.
Гиалуроновая кислота обладает выраженной способностью к связыванию и удержанию молекул воды.
Одна молекула гиалуроновой кислоты может удерживать до 1000 и более молекул воды (эффект губки).
Производители предлагают слезозаместители с гиалуроновой кислотой в различной концентрации – от 0,1 до 0,3%. Весь этот диапазон охватывают продукты линейки Визмед:
Визмед лайт – 0,1%.
Визмед монодозы без консерванта – 0,18%.
Визмед мульти во флаконе без консерванта – 0,18%.
Визмед гель монодозы – 0,3%.
Использование гиалуроновой кислоты – это наиболее универсальное решение проблемы слезозамещения.
При этом особый интерес представляют слезозаменители с комбинированным составом. Например, Стиллавит.
Стиллавит содержит среднюю концентрацию гиалуроновой кислоты – 0,16%, поэтому он подходит для лечения синдрома «сухого глаза» и легкой, и тяжелой степени.
Кроме гиалуроновой кислоты в состав Стиллавита входит хондроитина сульфат натрия 0,05%, обладающий противовоспалительным эффектом, и D-пантенол 1,0%, оказывающий репаративное действие (рис. 2).
Приступая к лечению синдрома «сухого глаза», необходимо сначала уменьшить воспаление и убрать вторичную инфекцию. Поэтому на первом визите назначаются антибиотик на 5-7 дней и кортикостероид на 7-14 дней, слезозаменители от 4 раз в день и при необходимости препараты для гигиены век. На повторном визите следует адаптировать слезозаместительную терапию, т.е. оставить или заменить препарат и подобрать режим в зависимости от ощущений пациента. При выраженном воспалении можно назначить циклоспорин А.
Иногда, назначив слезозаменитель с консервантом (например,
Визмед лайт с нетоксичным консервантом натрия эдитатом и полигексанидом), можно уменьшить частоту инстилляций антибиотика, поскольку консервант сдерживает рост микрофлоры.
Дмитрий Юрьевич привел возможные схемы терапии различных состояний.
Синдром «сухого глаза» тяжелой степени
- Стиллавит 4-6 раз в день;
- Солкосерил 2 раза в день;
- Циклоспорин А 2 раза в день до полугода.
Состояние после лечения кератита
- Дексаметазон 4 раза в день;
- Визмед мульти или монодозы 4-6 раз в день.
Синдром Съегрена + бактериальный кератоконъюнктивит
- Дексаметазон 1 раз в день;
- Левофлоксацин 4 раза в день;
- Солкосерил 2 раза в день;
- Стиллавит 4-6 раз в день.
Трофическая язва роговицы
- бандажная линза;
- Витабакт 4 раза в день;
- Плазма 4 раза в день;
- Солкосерил 4 раза в день;
- Визмед гель 4-6 раз в день.
Аллергия и синдром «сухого глаза» при ношении контактных линз
- Визмед мульти или монодозы.
Нитчатый кератит
Это заболевание тяжело поддается лечению, поскольку гелевые препараты усиливают боль, вязкие препараты вызывают затуманивание зрения, искусственные слезы провоцируют отек тканей, а дексаметазон в неправильно подобранной концентрации угнетает эпителизацию, и, кроме того, возможно присоединение вторичной инфекции. Рекомендуемая схема терапии:
- Дексаметазон в разведении 0,05% и 0,01% по убывающей схеме в течение 4 недель;
- Визмед гель + Визмед лайт в комбинации: закапать Визмед гель – он покроет нити и адгезируется к роговице, и сразу же закапать Визмед лайт – он разбавляет слезную жидкость. Такая схема будет одновременно и эффективной, и комфортной для пациента;
- Стиллавит + Солкосерил в качестве репаративной терапии;
- Антисептик (Витабакт) и циклоспорин А при необходимости.
Трехкомпонентный слезозаменитель
Сергей Владимирович Янченко поделился своим опытом применения Стиллавита. Входящие в состав Стиллавита вещества действуют сразу по трем направлениям и оказывают слезозаместительный, репаративный и противовоспалительный эффект (рис. 3).
Рис. 3. Трехкомпонентное действие Стиллавита: слезозаместительное, репаративное и противовоспалительное
Рис. 4. Увеличение высоты слезного мениска на фоне инстилляций Стиллавита
1. Гиалуронат натрия в концентрации 0,16% обеспечивает эффективное и длительное увлажнение глазной поверхности.
2. D-пантенол 1% способствует репаративным процессам.
3. Хондроитина сульфат натрия 0,05% снижает активность воспалительного процесса. Связываясь с поврежденными коллагеновыми структурами роговицы, он уменьшает хемоаттракцию медиаторов воспаления в очаг повреждения. Хондроитина сульфат модулирует течение репаративных процессов, обеспечивая заживление без избыточного рубцевания. Он стимулирует выработку собственных гликозаминогликанов роговицы, которые регулируют процесс заживления и предотвращают помутнение роговицы.
4. Тетраборат натрия – в отличие от бензалкония хлорида представляет собой мягкий нетоксичный консервант.
Сергей Владимирович представил результаты клинического применения Стиллавита у 47 пациентов с синдромом «сухого глаза» различной степени, в том числе до и после кераторефракционных операций. На фоне инстилляций Стиллавита у 95,7% пациентов удалось добиться увеличения стабильности прероговичной слезной пленки (рис. 4), у 80% пациентов – уменьшить выраженность эпителиопатии. 96,8% пациентов хорошо переносили препарат и отметили существенное снижение уровня дискомфорта.
Благодаря хорошей переносимости и эффективности, трехкомпонентный слезозаместитель Стиллавит может быть рекомендован не только для повседневного использования, но и для периоперационного сопровождения хирургических вмешательств.
Профилактика ВМД
Мария Викторовна Будзинская сделала сообщение о «сухой» форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и возможностях сохранения зрения при этом заболевании.
Пациенты с начальной, ранней или промежуточной стадией ВМД – это наиболее многочисленная в популяции, но редкая по обращаемости группа больных. На ранних стадиях заболевания острота зрения остается высокой, а офтальмоскопические признаки у пациента могут и не выявляться. Мелкие друзы, базальные ламинарные и линеарные депозиты можно выявить только при помощи ОКТ. Длительное существование друз приводит к разрушению пигментного эпителия сетчатки, развитию неоваскуляризации и географической атрофии. В то же время раннее начало приема витаминов, содержащих формулу AREDS, помогает дольше сохранить зрение.
Клинически обоснованным методом лечения «сухой» формы ВМД является прием нутрицевтиков. Длительный прием (в течение 10 лет и дольше) формулы AREDS снижает риск развития поздней формы ВМД и ее осложнений на 25%, а также на 19% уменьшает риск снижения остроты зрения на 3 строки и более.
Через 4 недели приема каротиноидов плотность макулярного пигмента увеличивается на 25%, а через 14 недель – на 50% (рис. 5).
Однако после прекращения приема каротиноидов в течение 40-50 дней концентрация лютеина в сыворотке крови снижается до начального уровня. Поэтому прием витаминов короткими курсами не дает стойкого эффекта.
Кроме того, прием витаминов должен быть комплексным. Риск прогрессирования ВМД снижается, если принимать витамины С, Е, селен, лютеин и зеаксантин в рассчитанных дозах вместе, а не по отдельности.
В состав Ретинорма входят все компоненты формулы AREDS и селен:
Лютеин 10 мг
Зеаксантин 2 мг
Витамин С 500 мг
Витамин Е 150 мг
Цинк 25 мг
Медь 2 мг
Селен 0,1 мг
Селен препятствует повреждению микрососудистой сети сетчатой оболочки и в комплексе с витаминами С, Е и каротиноидами снижает риск развития неоваскулярной формы ВМД.
Витамины при ВМД нужно принимать длительно и постоянно.
