Отдаленная эффективность лечения ретинопатии недоношенных

    Актуальность

    Ретинопатия недоношенных (РН) является тяжелой вазопролиферативной патологией глазного дна, приводящей к неустранимой слепоте [6, 7, 16]. В связи с развитием современных возможностей ее выявления и лечения данной проблеме посвящено достаточное внимание офтальмологов, в том числе и в Хабаровском филиале [1-4].

    Ежегодно в Хабаровском крае начиная с 2008 г. рождается более 17000 детей, что на 8-10 % больше, чем в предыдущие годы. В структуре недоношенных детей 3,5-4,0% составляют дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [3, 4, 6, 16].

    Нами разработана четкая организационная система ран­него выявления, лечения и мониторинга случаев ретинопатии недоношенных в Хабаровском крае с применением новейших технологий [1, 2].

    Первичное выявление данной патологии осуществляется в Перинатальном центре Министерства здравоохранения Хабаровского края при дости­жении ребенком постконцептуального возраста 31-32 недель. Перина­тальный центр оснащен необходимым диагностическим оборудованием, в том числе ретинальной камерой RET-САМ II (США). В его штате имеется детский офтальмолог, который проводит офтальмологический скрининг недоношенных группы риска для выявления РН.

    Организационно взаимодействие Хабаровского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» и Перинатального центра официально оформлено единым протоколом Министерст­ва здравоохранения Хабаровского края «Об оказании медицинской помощи недоношенным детям группы риска раз­вития РН», утвержденным в 2008 г. [2].

    При отсутствии признаков РН при первичном осмотре дальнейшие осмотры недоношенного группы риска выполняются с интервалом в 2 недели до 44 недель постконцептуального возраста.

    При выявлении предпороговой и по­роговой стадий РН дети направляются для выполнения углубленного диагностического обследования и решения вопроса о проведении лечения в Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Офтальмологическое обследование на данном этапе включает биомикроскопию бинокулярной ручной щелевой лампой, цифровую ретиноскопию с помощью RET-САМ II (США), при необходимости – эхографию (835 Humphery Instruments, США), другие необходимые исследования.

    Хабаровский филиал является одним из немногих офтальмологических учреждений в РФ, выполняющих весь спектр лазерного и витреоретинального хирургического лечения РН. Врачами филиала накоплен большой опыт по диспансерному наблюдению детей в активном и рубцовом периодах РН [8-15, 17].

    За 8 лет выполнено 445 лазерных коагуляций сетчатки у 246 детей. В подавляющем большинстве случаев они выполнялись без осложнений. Однако отдаленные результаты их лечения ранее нами не изучались.

    Цель

    Оценить отдаленные результаты лазерного лечения пороговых стадий РН.

    Материал и методы

    Для выполнения данного анализа мы отобрали 135 детей (245 глаз) с пороговыми стадиями РН, которым была выполнена лазеркоагуляция сетчатки в период с 2008 по 2012 гг.

    Структура детей по гестационному возрасту при рождении: менее 26 нед. – 5,9%, 27-28 нед. – 25,2%, 29-30 нед. – 33,3%, 31 нед. и более – 35,5%. Структура массы тела при рождении: ЭНМТ: IV ст. недоношенности (менее 1000 грамм) – 26 детей (19,3%); III ст. (1001-1500 грамм) – 62 ребёнка (45,9%), II ст. (1501-2000 грамм) – 45 детей (33,3%); I ст. (2001-2500 грамм) – 2 ребёнка (1,5%).

    Структура стадий РН: III ст. (+) болезнь – 145 глаз (59,1%); задняя агрессивная форма (AP-ROP) – 96 глаз (39,9%); прочие – 4 глаза (1,6%).

    Из числа детей жителей г. Хабаровска было 51,8%, Хабаровского края – 34,8%, Сахалинской области – 7,4%, Амурской области – 2,9%, других регионов ДФО – 3,1%.

    Всем детям выполнялась лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки (офтальмологический лазер «Coherent Radiation», модель «Novus-2000», (США)) длиной волны 514 нм.

    В состав операционной бригады входили лазерный хирург, медицинская сестра отделения лазерной хирургии, врач-анестезиолог и медицинская сестра-анестезист [10, 13].

    Операции осуществлялись под масочным наркозом, с использованием раствора фторотана [5]. Содержание фторотана в газовоздушной смеси колебалось от 0,9 до 2,9 объемных процентов, в зависимости от состояния ребенка, срока гестации, наличия сопутствующей патологии.

    Мы применяли собственный способ расширения зрачка (закладывание в нижний конъюнктивальный свод гемостатической губки, пропитанной 1% р-ром мидриацила и 2,5% р-ром ирифрина). Необходимая для проведения лазеркоагуляции степень мидриаза (не менее 5 мм) достигалась практически во всех случаях спустя 20-30 минут, его длительность составляла не менее 60-90 минут, что вполне достаточно для проведения лазерной операции.

    Лазерному воздействию подвергалась вся аваскулярная сетчатка II и III зон глазного дна. Параметры воздействия: мощность – от 0,10 до 0,25 мВт; экспозиция – от 0,08 до 0,15 сек, диаметр пятна – от 400 до 600 мкм, плотность нанесения – от 1/2 до 1 диаметра коагулята. Критерий эффективности – коагулят II порядка по L’Esperance. Одномоментно наносились от 960 до 2500 коагулятов.

    Для проведения лазерной коагуляции использовалась контактные линзы Quad Pediatric Laser Lens фирма «Volk» (США) и усовершенствованная линза «Mainster Wide Field» фирма «Ocular Instruments» (США), диаметр контактной поверхности которой уменьшен со стандартных 15 мм до 11,5 мм. В единичных случаях для нанесения лазерных коагулятов в области крайней периферии мы применяли трехзеркальную педиатрическую линзу «Ocular Instruments» (США). Длительность операции на одном глазу составляла от 20 до 40 минут.

    При наличии участков ишемии и экссудации в I зоне также проводилась их коагуляция.

    Лишь у одного ребенка был использован лазерный налобный офтальмоскоп и бесконтактная линза 30 дптр (внезапная депрессия дыхания с развитием апноэ при использовании контактных линз).

    Во всех случаях при выполнении лазерной коагуляции ребенок располагался на специально приспособленном моторизованном столике. При проведении стандартной лазерной операции ребенок располагался на боку перед щелевой лампой с интегрированным лазерным световодом. При выполнении лазерной коагуляции сетчатки правого глаза ребенок лежал на левом боку, при лечении левого глаза, соответственно, на правом. Фиксировала ребенка и, при необходимости, перемещала его во время лечения медсестра отделения лазерной хирургии.

    После выполнения лазерной коагуляции все дети находились под наблюдением врача-анестезиолога филиала, затем доставлялись в отделение выхаживания недоношенных Перинатального центра на специализированной машине скорой помощи.

    Критерием оценки эффективности отдаленных результатов ЛК являлось обратное развитие РН (индуцированный регресс) по окончании активного периода и в отдалённом рубцовом периоде (спустя 1,5-5 лет после лазерного лечения). Отдалённые результаты проведённой лазеркоагуляции сетчатки были проанализированы при сроках наблюдения в 3-7 лет.

    Результаты

    Всем детям удалось выполнить наркоз и лазеркоагуляцию сетчатки без осложнений, в требуемых объемах, одномоментно. Индуцированный регресс заболевания произошел в 213 глазах (86,9% случаев). Его признаки: редукция ретинальной вазопролиферации, запустевание неполноценных новообразованных сосудов, нормализация калибра и хода ретинальных сосудов, отсутствие отслойки сетчатки.

    На 32 глазах (13,1%) отмечалось прогрессирование заболевания в активном периоде (формирование витреоретинальных тяжей, вплоть до стадии отслойки сетчатки), потребовавшее проведения ранних хирургических вмешательств.

    Первичные хирургические витреоретинальные вмешательства после ЛК были выполнены у 21 ребёнка (32 глаза), при этом у 11 детей – в активном периоде, у 10 детей – в рубцовом периоде (в возрасте 6-12 мес.). При задней агрессивной форме РН в 66% случаев возникла отслойка сетчатки.

    Кроме того, в отдалённом рубцовом периоде у 2-х детей с индуцированным регрессом также развилась тракционная отслойка сетчатки (через 2 и 3,5 года после проведения лазерной коагуляции).

    Спустя 1,5-5 лет после ЛК в 166 глазах (67,4% детей) на глазном дне определялись зоны посткоагуляционной хориоретинальной атрофии с лёгкой гетеротопией сосудистого пучка. Это соответствовало 1-2 степени остаточных изменений РН.

    В 10 глазах (4,6%) сформировались более грубые остаточные изменения глазного дна (III степень рубцового периода).

    В 34 глазах (13,8%), несмотря на проведенную лазерную коагуляцию, в различные сроки после лазерной коагуляции сформировалась тракционная отслойка сетчатки, в связи с чем всем вышеуказанным детям выполнены витреоретинальные хирургические вмешательства.

    В 35 глазах (14,2%) выявлены роговичный астигматизм, частичная атрофия зрительного нерва, врожденная миопия, у 7 детей с нистагмом имел место детский церебральный паралич, гидроцефалия.

    Выводы

    1. У 85-90% детей с пороговыми стадиями РН в отдаленные сроки после лазеркоагуляции сетчатки произошло обратное развитие заболевания в виде минимальных остаточных структурных изменений сетчатки (1-2 степени); это позволило сохранить зрительные функции у большинства прооперированных детей.

    2. В 13,1% глаз с РН после выполнения лазеркоагуляции сетчатки развилась отслойка сетчатки; в активном периоде болезни – в 2/3 случаев, в первые 6-12 мес. – в 1/3 случаев. В 2 глазах развились отслойка сетчатки в более поздние сроки через 2 и 3,5 года.

    3. Разработанный нами организационный алгоритм своевременного выявления и лечения пороговых стадий РН позволил предотвратить переход РН в необратимые, терминальные инвалидизирующие стадии в 86,9% случаев; значительно уменьшить необходимость эндовитреальных вмешательств как в раннем возрасте (до 1 года), так и более старшем возрасте.