Отдаленные (10-летние) клинико-функциональные результаты ФемтоЛАЗИК у ребенка с гиперметропией, гиперметропической анизометропией и амблиопией

    

    Актуальность

    Распространенность гиперметропии достаточно высока и составляет в среднем 8,4% населения в возрасте до 6 лет, от 2 до 3% – в возрасте 9–14 лет [1]. Особого внимания требуют дети с анизометропией, так как данная аномалия рефракции выявляется нередко случайно, поскольку ребенок не предъявляет жалоб, сохраняется ортотропия и на парном глазу имеется достаточно высокое зрение [2, 3]. Анизометропия является существенным фактором риска в развитии амблиопии, анизейконии и анизоаккомодации. К.А. Адигезаловой-Полчаевой (1992) установлено, что определенную роль в патогенезе анизометропической амблиопии играет недостаточность аккомодационной функции и анизоаккомодация. В случае анизометропии происходит постоянная перестройка стимулов аккомодационного рефлекса на глазах, таким образом, имеет место анизоаккомодация, стремящаяся к выравниванию анизометропии [4]. Однако разница в качестве изображения двух глаз не всегда устраняется, что приводит к развитию амблиопии [5].

    Лечение амблиопии и анизоаккомодации включает очковую коррекцию или ношение мягкой контактной линзы, а также различные методы аппаратного лечения. У пациентов, если лечение амблиопии с использованием традиционных консервативных методик не дало положительного результата, по медицинским показаниям успешно применяются рефракционные операции для уменьшения степени аметропии и анизометропии, формирования бинокулярного зрения на фоне дальнейшего консервативного лечения.

    Достижения рефракционной хирургии, ее техническое оснащение на сегодняшний день позволяют успешно решать самые сложные задачи устранения аномалий рефракции [6]. В то же время следует отметить, что использование рефракционной хирургии у детей резко ограничено, требует детального изучения каждого случая ее применения и индивидуального подхода к пациенту. Медицинскими показаниями для проведения лазерного in situ кератомилеза с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК) у детей считаются следующие: анизометропия более 3,0 дптр и амблиопия высокой степени с нарушением бинокулярных функций, амблиопия высокой степени при двусторонней аметропии (при остроте зрения 0,1 и ниже на оба глаза), отсутствие эффекта от консервативных методов лечения от 6 до 12 месяцев, непереносимость очковой или контактной коррекции [7–10].

    Цель

    Оценить 10-летние клинико-функциональные результаты лазерного in situ кератомилеза с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК) у ребенка с гиперметропией высокой степени, гиперметропической анизометропией и амблиопией.

    Материал и методы

    Пациент Ч., 8 лет, впервые обратился в Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в феврале 2009 г. с жалобами на слабое зрение правого глаза с рождения. Офтальмологический анамнез: со слов родителей – низкое зрение правого глаза ребенка заметили в 6 лет, наблюдались у офтальмолога по месту жительства. С 6 лет ребенок постоянно носил очки: OD – сферический компонент рефракции (sph) +6,0; OS – сферический компонент рефракции (sph) +1,0. Пациент проходил курсы аппаратного лечения 2 раза в год по месту жительства, выполнял непостоянную окклюзию левого глаза по 1 часу в день, так как сопротивлялся окклюзии из-за низкой остроты зрения правого глаза. На фоне проводимого лечения положительной динамики не наблюдалось.

    Данные первичного осмотра: острота зрения и рефракция вдаль OD = 0,05 sph +5,5 = 0,1; OS = 0,6 sph +1,25 = 0,7. Рефрактометрия в условиях циклоплегии по сферическому компоненту OD – sph +7,25; cyl -0,50, ax 72°, OS – sph +1,25; cyl -0,00, ax 0. Величина анизометропии составила 6,0 дптр. Кератометрия OD – 42,50 x 43,00 ах 8°, OS – 42,50 x 43,50 ах 160°. Острота зрения с коррекцией в своих очках OD = 0,1; OS = 0,7. Ретинальная острота зрения (РОЗ) OD = 0,32. Внутриглазное давление (ВГД) OD – 14 OS – 13 мм рт.ст. Длина передне-задней оси глазного яблока (ПЗО) OD – 20,43 мм; OS – 22,40 мм. Характер зрения вдаль (цветотест с 2–5 метров) и на близком (Форбис) расстоянии: монокулярный. Во всех отведениях движения глазного яблока не ограниченны, ортофория. При биомикроскопии OU: передний и задний отрезки глаза без особенностей. Параметры аккомодации на тот момент зарегистрированы не были.

    По результатам обследования был выставлен клинический диагноз: OD – Гиперметропия высокой степени. Амблиопия высокой степени. OS – Гиперметропия слабой степени. Амблиопия слабой степени. OU – Анизометропия. Родителям ребенка было предложено выполнение рефракционной операции ФемтоЛАЗИК на правом глазу по медицинским показаниям с целью уменьшения аметропии и анизометропии. Родители были проинформированы о всех возможных осложнениях (воспалении в раннем послеоперационном периоде, нестабильности рефракционного эффекта в связи с ростом ПЗО глазного яблока, индуцированном астигматизме, преходящем синдроме «сухого глаза»). Также было отмечено, что для успешного лечения амблиопии правого глаза необходимо динамическое наблюдение с плеоптическим лечением в течение 3 лет после операции с периодичностью 2 раза в год.

    Операция выполнялась в сопровождении общей комбинированной анестезии. ФемтоЛАЗИК проводили в условиях оптимальных возможностей для выполнения сложного профиля гиперметропической абляции с использованием фемтосекундного лазера «ФемтоВизум» 1 МГц (Троицк, Россия) и эксимерного лазера «Микроскан» 500 Гц (Россия, Троицк) [11, 12]. После операции пациент прошел 2 курса аппаратного лечения в филиале, затем наблюдался по месту жительства до 2015 г. С 2015 г. ребенок возобновил курсы аппаратного лечения в филиале с периодичностью 2 раза в год, постоянно носил очки и выполнял окклюзию левого глаза по 3 часа в день.

    Сразу после операции острота зрения правого глаза составила 0,2 н/к, рефрактометрия после операции на фоне циклоплегии OD – sph +0,75; cyl -0,75, ax 100°. К 2019 г. на фоне консервативного лечения острота зрения поднялась до 0,4 н/к, острота зрения левого глаза – 1,0 без коррекции. Рефрактометрия в условиях циклоплегии по сферическому компоненту на 2019 г.: OD – sph +2,25; cyl -1,00, ax 128°, OS – sph +0,75; cyl -1,25, ax 96°. Степень анизометропии составила +1,5 дптр. Кератометрия OD – 45,50 x 47,25 ах 10°, OS – 42,50 x 42,75 ах 160°. РОЗ OD = 0,63. ПЗО OD – 21,24 мм; OS – 23,63 мм. Характер зрения вдаль (цветотест с 2–5 м) и на близком (Форбис) расстоянии: бинокулярный.

    Помимо стандартных методов обследования, были проанализированы показатели объективной аккомодации на приборе Righton Speedy-K (табл.)и авторефрактометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K.

    За период наблюдения аккомодограмма амблиопичного и ведущего глаза претерпела изменения. К концу наблюдаемого периода аккомодограмма амблиопичного глаза стала более устойчивой (коэффициент устойчивости (КУС) стремился к нижней границе нормы и составил 0,27 усл. ед.) и менее напряженной (коэффициент микрофлюктуаций достиг нижней границы нормы – 56,22 мкф/мин). В то же время аккомодограмма амблиопичного глаза сохраняла пологий характер (коэффициент роста (КР) составлял 0,57 усл. ед.). Все показатели аккомодограммы ведущего глаза, кроме КР, к концу наблюдаемого периода достигли нормы, наибольшие изменения были зарегистрированы у коэффициента аккомодационного ответа (КАО), который увеличился на 0,32 усл. ед.(рис. 1а, рис. 1б, рис. 2а, рис. 2б).

    При обследовании на авторефрактометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K объективный аккомодационный ответ (ОАО), а именно сила аккомодации в ответ на фиксацию объекта на расстоянии 33 см в условиях полной эмметропизации, правого глаза составил -1,99 дптр, левого глаза – -2,46 дптр. Таким образом, отставание аккомодационного ответа (lag accommodation) правого глаза составило 1,01, левого глаза – 0,54. Также были исследованы запас и устойчивость аккомодации. Объективный запас относительной аккомодации (ОЗОА) обоих глаз составил -2,0 дптр, что подтверждает устранение анизоаккомодации. ОЗОА был устойчивым, что необходимо при длительной зрительной нагрузке. Привычный тонус аккомодации (ПТА) обоих глаз был положительный, т.е. рефракция в естественных условиях слабее, чем при циклоплегии, и составил -1,2 дптр у правого глаза и -0,5 дптр у левого глаза.

    В развитии гиперметропической анизометропической амблиопии, в отличие от других видов амблиопий, первостепенную роль играют снижение остроты зрения и недостаточность аккомодационной функции, развивающиеся вследствие постоянной работы в условиях максимального напряжения цилиарной мышцы [13, 14]. После проведения рефракционно-лазерной хирургии снижается степень анизометропии, повышается некорригируемая и максимальная корригируемая острота зрения. На фоне данных изменений развивается привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) в результате повышения КМФ из-за увеличения зрительной нагрузки на амблиопичный глаз. Однако на фоне проводимого консервативного лечения ПИНА устраняется.

    Согласно формуле Дондерса расчетная норма динамической рефракции при установке к объекту на расстоянии 33 см составляет -3,0 дптр [15]. Таким образом, у пациента наблюдалось отставание ОАО обоих глаз. Следует отметить, что в доступной литературе мы не нашли опубликованных данных по исследованию аккомодации после рефракционно-лазерной операции у детей. Согласно данным Е.П. Тарутты и Н.А. Тарасовой, ОАО при различных аметропиях при гиперметропии слабой степени составил -2,94±0,10 дптр. Однако в этом исследовании не было случаев амблиопии [16]. У нашего пациента ОАО правого глаза был ниже этих данных в связи с наличием амблиопии. Запасы аккомодации были симметричные на обоих глазах, что свидетельствовало об отсутствии анизоаккомодации.

    Одним из важных показателей исследования является ПТА – состояние оптической установки глаза вдаль в естественных условиях, который определяется как разница в рефракции в естественных условиях и при циклоплегии. По величине, знаку и устойчивости тонуса аккомодации можно оценить адаптационные возможности динамической рефракции глаза, его способность точно фокусировать изображение предметов на сетчатке при зрении вдаль [17]. При высоком ПТА возникают астенопические жалобы и признаки дезадаптации к коррекции. Согласно работе О.В. Проскуриной средние значения ПТА при гиперметропии слабой степени составили -1,36±0,11, при эмметропии – -0,56±0,1. Значения ПТА обоих глаз нашего пациента соответствовали данным литературы [18].

    При высокой степени анизометропии в зрении принимает участие только лучше видящий глаз. Нарушения бинокулярного зрения, развитие амблиопии, анизоаккомодации при анизометропии, по мнению большинства авторов, возникают вследствие различной величины ретинальных изображений – анизейконии [19]. Своевременное устранение анизейконии с помощью рефракционно-лазерной операции способствует развитию бинокулярных функций, повышению зрительных функций, устранению анизоаккомодации.

    Заключение

    Проведение ФемтоЛАЗИК у ребенка способствовало снижению степени гиперметропической анизометропии и анизейконии, созданию благоприятных условий для снижения степени амблиопии и устранения анизоаккомодации на фоне дальнейшего проводимого консервативного лечения.

    

    Информация об авторах

    Ирина Леонидовна Куликова, д.м.н., профессор, врач-хирург-офтальмолог высшей квалификационной категории, koulikovail@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5320-8524

    Надежда Александровна Поздеева, д.м.н., профессор, врач-хирург-офтальмолог высшей квалификационной категории, npozdeeva@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3637-3645

    Ксения Андреевна Александрова, врач-хирург-офтальмолог, a-ksusha93@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6596-8870

    Вклад авторов в работу:

    И.Л. Куликова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Н.А. Поздеева: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    К.А. Александрова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 01.05.2022

    Переработана: 28.07.2022

    Принята к печати: 21.11.2022