Отдаленные функциональные результаты лечения кератоконуса методом локального кросслинкинга

    Актуальность

    Кросслинкинг роговичного коллагена занял прочную позицию золотого стандарта лечения кератоконуса и ряда других заболеваний роговой оболочки [5]. Эффективность его не вызывает сомнений, и многими исследователями предлагаются вариации проведения протокола с другими растворами, измененными параметрами дозы/времени, локализации применения процедуры [1].

    Однако ни один из существующих методов кроме локального кросслинкинга не оценивает биомеханику роговицы, которая, в свою очередь, чрезвычайно важна в понимании механизмов прогрессировании болезни. Правильное использование этих данных позволяет воздействовать исключительно на пораженные участки и тем самым свести к минимуму интраоперационную травму. Расчет биомеханических напряжений проводится по уравнению Лапласа [2] с использованием данных кератотопографии. На основании полученных данных вычисляются и картируются зоны повышенной и сниженной ригидности роговицы, формируя так называемую кератотензотопограмму. Зоны со сниженной ригидностью (как правило, располагающиеся концентрически и/или слегка эксцентрично) деэпителизируются и подвергаются локальному облучению путем апертурного маскирования УФ-пучка в излучателе на высокоригидные зоны. В раннем послеоперационном периоде используется бандажная мягкая контактная линза (МКЛ), которая удаляется после полной реэпителизации.

    Цель

    Изучение результатов лечения пациентов с кератоконусом I-IV стадий путем статистического анализа клинических и функциональных данных раннего и отдаленного послеоперационного периода.

    Материал и методы

    За период с 2014 по 2017 гг. в исследовании приняло участие 63 пациента с первичным кератоконусом среднего возраста 31-40 лет, 40 из которых (1 группа) прошли лечение методом локального кросслинкинга [1, 3], 23 – рутинной методикой (2 группа) [1, 5]. Всем пациентам проводили авторефрактометрию, кератопахиметрию, кератотопограмму и кератотензотопограмму (КТТ; прогр. Tension, Россия) [1, 3] до и после хирургического лечения в сроки 2 нед., 1, 3, 6, 12, 24 и 36 мес.

    Результаты и обсуждение

    Все пациенты сразу и в течение нескольких часов после проведения лечения предъявляли жалобы разной степени выраженности. Пациенты 1 группы чаще отмечали слабую и среднюю степень выраженности роговичного синдрома, что свидетельствует о более легкой переносимости деэпителизации, в сравнении с пациентами 2-й группы. И действительно, остаточные участки эпителия в центральной оптической зоне (ЦОЗ) способствовали более быстрому прохождению дискомфортных ощущений.

    Вследствие более быстрой реэпителизации сроки ношения бандажной МКЛ снижались, а значит снижался и риск бактериальных инфекционных осложнений и вероятность рецидива эрозии. Средний срок ношения МКЛ в 1-й группе составил 4 дня, во 2-й – 7 дней.

    Хейз различной степени выраженности регистрировался у всех пациентов и полностью проходил к 3-6 мес. после операции, что, исходя из его морфологии, позволяет предположить именно эти сроки в рефлективном репаративном ответе стромальной ткани на процедуру [4].

    При оценке функциональных показателей группы после локального кросслинкинга в группе I стадии на протяжении всего периода наблюдения отмечалось увеличение сферического компонента рефракции и постепенное снижение цилиндрического компонента. Во II стадии оба компонента рефракции несколько увеличились в сроки 1-3 мес., но затем продемонстрировали уменьшение (первый – в 2,5 раза, второй – до исходных цифр). В III стадии отмечалось увеличение сферического компонента и стабильность цилиндрического, и, наконец, в IV стадии статистически достоверных корреляций получено не было.

    Ранний п/о период был неизбежно связан с реактивным отеком тканей, что отражалось на показателях центральной толщины роговицы (ЦТР) и глубине передней камеры в обеих группах (увеличение ЦТР во 2 группе было на 3% больше). Более того, вследствие прецизионности воздействия и облучения парацентральных областей происходило укручение ЦОЗ, что вкупе с уменьшением ЦТР давало возрастание данных глубины передней камеры. С вышеуказанными данными прослеживалась также корреляция среднего времени наличия хейза у пациентов во всех группах.

    Функционально ранний п/о период характеризовался резким увеличением глубины передней камеры в обеих группах, коррелировавшее со снижением и остроты зрения (ОЗ): в 1-й группе флуктуации не превышали 0,3%, в то время как во 2-й группе они составляли 7%. К 1 мес. показатели глубины передней камеры в 1-й группе остались на том же уровне, а во 2-й резко упали. Исходные показатели были достигнуты к 3 мес. п/о наблюдения, что также сопровождалось стабилизацией ОЗ и повышением ЦТР. В дальнейшем наблюдалось постепенное увеличение толщины роговицы в обеих группах, однако при принятии во внимание вышеуказанных данных, в 1-й группе это происходило более плавно, чем во 2-й.

    Значения иррегулярности в обеих группах были также нестабильны в первые 3-6 мес. п/о. Обращает на себя внимание, что, как и в случае с глубиной передней камеры, в сроки 2 нед. п/о иррегулярность значительно возрастала, однако в целом разброс значений в первые полгода наблюдения в группе после локального кросслинкинга был меньше, чем в группе сравнения. С 1 до 6 мес. значения иррегулярности в 5 мм зоне постепенно плавно уменьшались, с 6 мес. и далее вариативность их была небольшой.

    Значения астигматизма уменьшились в обеих группах, в 1-й – на 0,41 D в 3 мм зоне, 0,23 D – в 5 мм зоне, во 2-й – 0,53 D в 3 мм зоне и без изменений в 5 мм зоне.

    Значительными перепадами характеризовались показатели симулированной кератометрии (SimK’s Ast) во 2-й группе в срок до 6 мес. п/о. В 1 группе отмечался резкий шифт в сторону увеличения на периоде 1-3 мес., однако затем сильных флуктуаций не отмечалось. Итоговые значения составили 3,7 D в 1-й группе (при исходных 4,16 D) и 0,97 D – во 2-й (при исходных 2,5 D).

    В параметрах ОЗ в 1 группе в сравнении с дооперационными значениями (некорригированная ОЗ (НКОЗ) – 0,3; максимально корригированная ОЗ (МКОЗ) – 0,6) отмечалось плавное нарастание значений ОЗ (НКОЗ 1 год и далее – 0,45; МКОЗ 1 год и далее – 0,8). Динамика ОЗ во 2 группе, как и другие показатели, отличалась большим разбросом данных обоих параметров. Стоит отметить значительное снижение ОЗ в сроки 2 нед. (НКОЗ – 0,06 и МКОЗ – 0,2 при исходных НКОЗ – 0,34 и МКОЗ – 0,711), что мы связывали с облучением ЦОЗ и образованием хейза, а также несостоятельностью новообразованного эпителиального покрытия. В отдаленном п/о периоде показатели составили: НКОЗ 1 мес. – 0,35, 3 мес. – 0,24, 6 мес. – 0,28, 1 год и далее – 0,42±0,08; МКОЗ 1 мес. – 0,55, 3 мес. – 0,68, 6 мес. – 0,72, 1 год и далее – 0,66±0,05.

    Выводы

    Флуктуации ОЗ, ЦТР, глубины ПК и SimK’s Ast в группе пациентов, перенесших лечение локальным кросслинкингом, были меньше, а показатели стабильнее в сравнении с группой классической методики. Прослеживалась четкая взаимосвязь хейза и ОЗ. Прогрессирования патологического процесса ни в одной группе отмечено не было.