Отдаленные клинико-функциональные результаты коррекции рефракционных нарушений с помощью первой отечественной фемтолазерной системы ФемтоВизум

    Актуальность

     Коррекция аномалий рефракции является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. На смену поверхностной абляции роговичной ткани (фоторефрактивная кератэктомия) с целью коррекции аномалий рефракции пришли клапанные рефракционные технологии (лазерный кератомилез in situ – ЛАЗИК), сопровождающиеся более высокими клинико-функциональными результатами и более быстрой реабилитацией пациентов после операции [7]. Однако повысился риск развития послеоперационных кератэктазий, особенно при коррекции высоких аметропий или выполнении операций на тонких роговицах, что может быть результатом недостаточной предсказуемости морфометрических параметров роговичного клапана, формируемого микрокератомом [1-3, 8]. В связи с этим встал вопрос о разработке технологий, позволяющих создавать более предсказуемые по морфометрическим параметрам роговичные клапаны, с целью уменьшения интра- и послеоперационных осложнений. Этого удалось достичь с внедрением в офтальмологическую практику фемтолазерных систем (ФЛС) [1-3], которые в большом количестве представлены зарубежными производителями на рынке офтальмологического оборудования. Вместе с тем в последние годы становится все более актуальной проблема импортозамещения, в связи с чем создание первой отечественной фемтолазерной системы было крайне актуальным.

    В 2010 г. ООО «Оптосистемы» (Троицк, Россия) и ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (далее – МНТК «МГ»), как медицинский соисполнитель, начали разработку фемтосекундного лазера. Был проведен целый ряд многоплановых экспериментальных и клинических исследований. Одной из основных задач была разработка технологии формирования роговичного клапана как наиболее распространенной процедуры, выполняемой при помощи фемтосекундного лазера. Оценка морфометрических параметров роговичного лоскута, формируемого на первой отечественной фемтолазерной установке ФемтоВизум, показала их соответствие расчетным, при этом у пациентов отмечались высокие клинико-функциональные результаты [4-6]. Вместе с тем хорошо известно, что регенераторные процессы в роговице завершаются лишь к первому году после операции, в связи с чем целесообразно исследование клинико-функциональных результатов и морфометрических параметров роговичного клапана после полного завершения регенераторных процессов в отдаленном послеоперационном периоде.

    Цель – оценка клинико-функциональных результатов и морфометрических параметров роговичных клапанов в коррекции аномалий рефракции на первой отечественной ФЛС ФемтоВизум в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

    Материал и методы

    В отделе лазерной рефракционной хирургии МНТК «МГ» (г. Москва) было обследовано 43 пациента (20 мужчин, 23 женщины) (86 глаз). Из них миопическая рефракция от -1,25 до -6,5 дптр определялась у 23 пациентов (46 глаз) – I группа, гиперметропическая рефракция от 1,25 до 5,5 дптр – у 20 пациентов (40 глаз) – II группа(табл. 1, 2). Обследование включало в себя следующие методики: визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, тонометрию, ультразвуковую кератопахиметрию, А- и В-сканирование, кератотопографию (TMS-4, Tomey, Япония), исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug камеры Pentacam-HR (Oculus, Германия), эндотелиальную микроскопию, оптическую когерентную томографию Visante OCT (Carl Zeiss, Германия), биомикроскопию переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна линзой Гольдмана – и было проведено до операции, через 1 сутки, 1 месяц, 1 и 3 года после операции. Также проводилось интраоперационное исследование диаметра роговичного клапана и ширины его ножки.

    Всем пациентам была выполнена операция ФемтоЛАЗИК на ФЛС ФемтоВизум (Оптосистемы, Россия) и эксимерном лазере МикросканВизум (Оптосистемы, Россия) в два этапа: на первом – фемтосекундным лазером производилось формирование роговичного клапана планируемой толщиной 90 мкм – 31 глаз, 110 мкм – 29 глаз, 140 мкм – 26 глаз; на втором – эксимерлазерная абляция стромы роговицы. Послеоперационные медикаментозные назначения включали в себя инстилляции антибиотика (тобрамицин), стероидного противовоспалительного препарата (дексаметазон) и слезозаместителей при необходимости (препараты гиалуроновой кислоты).

    Результаты и обсуждение

    Данные сфероэквивалента (SE) рефракции, остроты зрения без коррекции (ОЗБК), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), офтальмометрии у пациентов с миопией и гиперметропией до и после операции ФемтоЛАЗИК на ФЛС ФемтоВизум представлены в табл. 1 и 2 соответственно.

    Клиническая рефракция статистически достоверно изменилась в обеих группах исследования в среднем с -4,1±1,41 до -0,21±0,32 дптр при миопии и с 3,49±1,05 до 0,31±0,38 дптр – при гиперметропии. В обеих группах исследования была достигнута рефракция, близкая к эмметропии.

    Было отмечено повышение остроты зрения без коррекции после ФемтоЛАЗИК в обеих исследуемых группах: при миопии в среднем – с 0,07±0,04 до 0,98±0,01, при гиперметропии – с 0,25±0,15 до 0,82±0,20.

    Не отмечено снижения МКОЗ в результате проведенного лечения: 1,0±0,04 и 1,1±0,05 при миопии до и после операции, 0,83±0,10 и 0,89±0,11 при гиперметропии до и после операции. ОЗБК после операции сопоставима с МКОЗ после ФемтоЛАЗИК в обеих исследуемых группах. Неполная ОЗ в группе с гиперметропией объясняется наличием у ряда пациентов амблиопии.

    Проведенные офтальмометрические исследования также показали статистически достоверные изменения рефракции роговицы в обеих рефракционных группах в среднем с 43,0±1,3 до 39,7±1,3 дптр – при миопии до и после операции, с 42,7±1,4 до 45,4±0,99 дптр в группе пациентов с гиперметропией соответственно.

    По данным компьютерной кератотопографии изменения топографических данных соответствовали проведенной операции. Децентрации, индуцированного астигматизма отмечено не было.

    При исследовании на приборе Pentacam-HR (Oculus, Германия) кератэктазия до и после операции не выявлена ни в одном случае.

    Проведенная биомикроскопия в течение всего срока наблюдения не выявила патологических отклонений в состоянии роговицы и переднего отрезка глаза. Изучение состояния глазного дна в течение всего срока наблюдения также не выявило патологической динамики.

    Ультразвуковая кератопахиметрия в центре показала статистически достоверные изменения толщины роговицы в группе с миопией в среднем с 541±15 до 498±14 мкм (p<0,01), обеспечивающие уменьшение рефракции в центре роговицы, а также статистически достоверные изменения толщины роговицы в радиусе 3 мм зоны в группе пациентов с гиперметропией. Это определило ослабление рефракции в данной зоне с соответствующим усилением рефракции в центре роговицы в среднем с 641±20 до 556±18 мкм (p<0,05).

    Отсутствовали статистически значимые изменения количества эндотелиальных клеток в результате коррекции. Процент потери ПЭК в обеих группах незначителен: в среднем с 2986±350 до 2804±326 при миопии и с 2115±380 до 2039±372 кл\ мм²при гиперметропии, что не превосходит физиологическую потерю и свидетельствует о безопасности операции.

    Данные оптической когерентной томографии Visante OCT (Carl Zeiss, Германия) указывали, что полученные в результате операции значения толщины роговичного клапана с высокой точностью соответствовали заявленным параметрам во всех исследуемых группах, а именно: в среднем 91,3±2,7 мкм – в группе с заданной глубиной воздействия фемтосекундного лазера 90 мкм; 106,7±3,9 мкм – в группе с заданной глубиной воздействия фемтосекундного лазера 110 мкм; 130,9±3,0 мкм – в группе с заданной глубиной воздействия фемтосекундного лазера 140 мкм. Отклонения в толщине клапана от заявленных параметров не превышали 5%, что соответствует критериям точности и безопасности операции.

    Проведенные интраоперационные исследования диаметра роговичного клапана и ширины его ножки указывают, что полученные данные с высокой точностью соответствуют запланированным параметрам во всех исследуемых группах. При планируемых диаметре клапана 8,5 мм и ширине ножки 3,8 мм было получено в среднем 8,4±0,1 мм и 3,7±0,2 мм соответственно. При запланированных диаметре клапана 9,0 мм и ширине ножки 4,0 мм было получено в среднем 8,9±0,2 мм и 3,9±0,2 мм соответственно. При запланированных диаметре клапана 9,5 мм и ширине ножки 4,2 мм было получено в среднем 9,4±0,1 мм и 4,1±0,1 мм соответственно. При запланированных диаметре клапана 10,0 мм и ширине ножки 4,5 мм было получено в среднем 9,8±0,2 мм и 4,4±0,10 мм соответственно.

    В 4 из 90 запланированных случаев операция не была проведена в связи с несостоятельностью аппланации из-за глубокого расположения глаз в орбите. Такие анатомические особенности пациентов могут являться противопоказанием для данной технологии. В одном случае был получен полный срез роговичного клапана у пациента с оптической силой роговицы 40,0 дптр, что не помешало успешно завершить операцию. Таким образом, возникшие в результате исследуемой операции осложнения по их количеству и виду типичны для лазерных аппланационных технологий.

    Заключение

    На основании вышеперечисленных данных можно заключить, что технология ФемтоЛАЗИК с использованием ФЛС ФемтоВизум является высокоэффективной и безопасной в коррекции миопии и гиперметропии и может быть рекомендована к использованию в клинике.