Рис. 1. Центральные отделы и периферия сетчатки правого глаза больной Н.,11 лет после операции (а, б, в, г)
Рис. 2. Центральные отделы и периферия сетчатки левого глаза больной Н., 11 лет после операции (а, б, в, г)
Цель – оценка отдаленных результатов эписклерального пломбирования у больных с тяжелой первичной регматогенной отслойкой сетчатки.
Клинический случай № 1. Пациентка Н., 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на резкое снижение зрения обоих глаз, метаморфопсии. Из анамнеза: за 8 дней до обращения к врачу появилась «занавеска» на периферии поля зрения обоих глаз, после чего быстро снизилось зрение.
При осмотре: острота зрения правого глаза – 0,04 н/к, ВГД – 16 мм рт.ст., острота зрения левого – 0,05 н/к, ВГД – 17 мм рт.ст.; преломляющие среды прозрачные, рефракция миопическая, длина ПЗО правого глаза 29 мм, левого – 28 мм. При осмотре глазного дна обоих глаз: отслойка сетчатки симметрично занимает полностью оба верхние и частично – нижние наружные квадранты с захватом макулярной зоны. На правом и левом глазах в верхних квадрантах локализуются два дырчатых разрыва диаметром около 2 мм. На левом глазу – ламеллярный дефект сетчатки в парафовеолярной зоне. Сетчатка истончена, цвет ее бледно-розовый, в парамакулярной зоне – очаговые атрофические изменения хориоидеи, эпиретинальный фиброз. На периферии витреальной полости – явления витреоретинального фиброза, фиксированные складки сетчатой оболочки.
Диагноз: двусторонняя первичная регматогенная субтотальная ригидная отслойка сетчатки с множественными разрывами, миопия высокой степени обоих глаз.
Пациентке было выполнено круговое бездренажное эписклеральное пломбирование с акцентом в зоне периферических разрывов на обоих глазах, в сочетании с крио- и лазеркоагуляцией сетчатки. Операции на правом и левом глазу выполнены с интервалом в 5 суток.
При наложении пломбы достигнуто блокирование периферических разрывов сетчатки, полное прилегание сетчатой оболочки обоих глаз диагностировано на 3-и сутки после операции.
В раннем послеоперационном периоде отмечена смешанная инъекция, отёчность конъюнктивы, которые постепенно уменьшались, преломляющие среды были прозрачны. Больная выписана из стационара через 10 дней после госпитализации в удовлетворительном состоянии. Острота зрения правого глаза при выписке – 0,9, левого – 0,8 с коррекцией, ВГД правого глаза – 18 мм рт.ст., левого – 19 мм рт.ст.
Через 10 лет после операции пациентка вновь обратилась в стационар с жалобами на снижение зрения, диагностировано помутнение хрусталиков обоих глаз, выполнена экстракапсулярная факоаспирация с имплантацией искусственного хрусталика на обоих глазах. Острота зрения при выписке: правый глаз – 0,9, левый – 0,8 б/к, сетчатка прилежит во всех отделах (рис. 1, 2).
Результат стабилен в течение 11-летнего периода наблюдения, повторных операций по поводу отслойки сетчатки, а также удаления эписклеральных пломб не потребовалось.
Клинический случай № 2. Больной К., 56 лет, обратился в клинику с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза. Из анамнеза: пациент отмечал быстрое, в течение четырех суток, снижение зрения. За несколько дней до этого периодически возникали фотопсии. Госпитализирован в стационар, диагноз при поступлении: субтотальная первичная регматогенная ригидная отслойка сетчатки с гигантским периферическим разрывом на левом глазу, миопия высокой степени обоих глаз.
При осмотре: острота зрения левого глаза – 0,01 н/к, ВГД – 15 мм рт.ст.; преломляющие среды прозрачные, рефракция – миопическая, длина ПЗО – 31 мм. При осмотре глазного дна левого глаза: отслойка сетчатки распространилась на все квадранты с вовлечением макулярной зоны, на 10-11 часах локализован гигантский клапанный разрыв. На правом глазу, в симметричной зоне расположен аналогичный по форме и размерам «немой» ретинальный разрыв. Кроме того, диагностирован витреоретинальный фиброз, ДСТ, фиксированные складки сетчатой оболочки. Больному выполнено круговое дренажное эписклеральное пломбирование в сочетании с секторальным пломбированием в зоне ретинального разрыва, транспупиллярной лазеркоагуляцией и криокоагуляцией.
Блокирование периферического ретинального разрыва и прилегание отслойки сетчатки достигнуто в ходе операции. Из стационара был выписан в удовлетворительном состоянии через 8 дней после операции, острота зрения левого глаза при выписке – 0,6 с коррекцией, ВГД – 18 мм рт.ст. На правом глазу выполнили периферическую лазеркоагуляцию сетчатки, включающую барраж разрыва.
Результат стабилен в течение 22-летнего периода наблюдения, повторных операций по поводу отслойки сетчатки, а также удаления эписклеральных пломб не потребовалось (рис. 3 а-в).
У обоих пациентов в течение отдаленного периода наблюдения отмечали регресс витреоретинальных пролиферативных изменений, как со стороны сетчатой оболочки, так и со стороны стекловидного тела.
В ходе операций использованы операционные микроскопы «Оптон» (Цайсс) и «Вильд» (Лейка), аргоновый лазеркоагулятор «Найдек» с налобным офтальмоскопом и бесконтактной лазерной линзой «Никон» (20 Д), криокоагулятор «Келлер». Эписклеральные пломбы из губчатого силикона диаметром 5 мм фиксированы шовным материалом «Дакрон» (капрон 5,0).
Выводы. Круговое дренажное и бездренажное эписклеральное пломбирование в сочетании с рациональным акцентом пломбы, секторальным пломбированием, крио- и лазеркоагуляцией является надежным методом оперативного лечения тяжелой регматогенной отслойки сетчатки с множественными и гигантскими разрывами, выявленной впервые. Применение данной технологии позволяет получить стабильный положительный анатомический и функциональный результат в отдаленном послеоперационном периоде. Наши наблюдения подтверждают мнение о том, что устранение и ослабление витреоретинальных тракций способствует регрессу пролиферативных процессов со стороны стекловидного тела и внутренних оболочек глаза. Кроме того, по нашему мнению, вмешательство в витреальную полость у данного контингента пациентов следует отнести в категорию резерва, на случай необходимости повторных операций.
