Рис. 1. Предоперационные данные кератотопографии и пахиметрии
Таблица 1 Демографические данные пациентов
Поскольку имплантация интрастромальных сегментов должна приводить к уплощению роговицы, успех лечения во многом может зависеть от того, какой была исходная форма роговицы. Оптические свойства роговицы определяются местом расположения конуса (Tan B. et al.). При эксцентричной локализации конуса будут более выражены аберрации высокого порядка и астигматизм, в то время как при центральном расположении конуса будут более выражены сферические аберрации (Tan B. et al). Очевидно, что предоперационные топографические характеристики роговицы должны учитываться при планировании операции и выборе типа интрастромальных сегментов.
В литературе имеются сведения о результатах имплантации роговичных сегментов типа «Ferrara-ring» (Beniz L.A. et al.), однако авторы редко связывают результаты операции с исходной формой роговицы (Fernandez-Vega Cueto L. et al). В данной статье представлены результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов типа Ferrara через три года после операции с фемтолазерным сопровождением по поводу центрального сосочковидного кератоконуса у пациентов с одинаковыми предоперационными морфологическими характеристиками.
В исследовании приняли участие 38 пациентов (43 глаза) с центральным кератоконусом. Стандартными показаниями к имплантации роговичных сегментов являлось наличие 1-й или 2-й стадии кератоконуса, непереносимость контактных линз, прозрачность роговицы, толщина роговицы не менее 400 мкм в зоне предполагаемого размещения сегментов. Кроме того, дополнительными критериями включения в данное исследование были следующие:
1. Самая высокая точка задней и передней поверхности на картах элевации на снимках, полученных с Шеймпфлюг-камеры, должна располагаться центрально на расстоянии ≤1,2 мм от центра зрачка.
2. Самый тонкий участок роговицы на пахиметрической карте, созданной на приборе Visante Zeiss-Meditec (Germany) должен располагаться центрально на расстоянии ≤1,2 мм от центра зрачка, а толщина должна быть ≥400 мкм (рис. 1).
3. Среднее значение кератометрии ≥48 дптр.
4. Асферичность роговицы ≤-1,0 для оптической зоны роговицы в 8 мм.
Критериями исключения были наличие глазных операций в анамнезе, кератита или других воспалительных болезней глаз, аутоиммунных заболеваний, глаукомы или отслойки сетчатки.
Всем пациентам проводилось обследование, включающее определение некорригированной и корригированной остроты зрения, манифестной и циклоплегической рефракции, кератометрию, кератотопографию, аберрометрию и определение асферичности роговицы (Sirius, CSO), ОСТ переднего отрезка глаза (Visante Zeiss-Meditec, Germany), подсчет плотности эндотелиальных клеток, ультразвуковую пахиметрию, биомикроскопию, тонометрию и непрямую офтальмоскопию.
Во всех случаях проводилась имплантация одного интрастромального сегмента AFR5 типа Ferrara (AJL Ophthalmic, Spain) с длиной дуги 210 градусов и толщиной 200 мкм. Данная модель сегментов имеет треугольное сечение, которое оказывает призматический эффект на роговицу. Внутренний диаметр сегмента составляет 5,0 мм, внешний диаметр – 6,0 мм.
Операции выполнялись одним хирургом (J.F.A) под местной анестезией. После разметки центра роговицы при помощи фемтосекундного лазера с длиной волны 1053 нм и частотой 60 кГц (IntraLase, Inc) формировался канал на глубине примерно 70% от толщины роговицы. Настройки лазера программировались на выполнение туннеля с внешним диаметром 5.6 мм и внутренним диаметром 4,8 мм. Мощность лазера составляла 5 мДж, диаметр пятна 3 мкм. Фемтолазерный этап занимал не менее 15 секунд. После рассасывания пузырьков газа в полученный туннель в асептических условиях при помощи пинцета и крючка Sinskey выполнялась имплантация интрастромального сегмента в нижнюю половину роговицы по оси 90 градусов. После операции назначались инстилляции антибиотика и стероида.
После операции проводилось исследование манифестной рефракции, некорригированной и корригированной остроты зрения, кератотопография, аберрометрия и определение асферичности роговицы. Оценка аберраций типа «кома» оценивалась при ширине зрачка 4,5 мм.
Предоперационные данные пациентов (43 глаза) представлены в таблице. Интраоперационных и послеоперационных осложнений отмечено не было.
Средняя некорригированная острота зрения до операции составляла 1,18±0,59 logMar, а через три года после операции – 0,53±0,39 logMar (P<0,0001). Средняя корригированная острота зрения увеличилась с 0,36±0,18 logMar до 0,17±0,10 logMar (P<0,0001) (рис. 2 А).
Индекс эффективности (отношение средней послеоперационной некорригированной остроты зрения к средней предоперационной корригированной остроте зрения) составил 0,73. Индекс безопасности (отношение послеоперационной и предоперационной монокулярной корригированной остроты зрения) составил 1,37.
Через 6 месяцев после операции ни в одном случае не отмечалось снижения остроты зрения. При этом острота зрения сохранялась на том же уровне, что и сразу после операции в 11 случаях, прибавку зрения на одну строку отметили 7 пациентов, и в 25 случаях к шестому месяцу после операции произошла прибавка зрения на 2 строки (рис. 2).
Анализируемые параметры оставались стабильными в течение всего 3-летнего периода наблюдения (P>0,05). Ни в одном случае между визитом через 6 месяцев и через 3 года после операции не произошло снижения корригированной остроты зрения более чем на 2 строки. Ухудшение зрения на 2 строки через 3 года после вмешательства произошло только в одном случае.
Количество глаз с корригированной остротой зрения 0,3 logMar и выше увеличилось с 51,2% перед операцией до 95,3% через 6 месяцев после операции. Количество глаз с корригированной остротой зрения 0,2 logMar и выше увеличилось с 34,9% перед операцией до 83.7% через 6 месяцев после операции (рис. 2 В).
Среднее значение кератометрии уменьшилось с 53,89±3,30 Дптр перед операцией до 51,27±3,38 Дптр через 6 месяцев после операции (P<0,0001).
Среднее значение сфероэквивалента уменьшилось с -3,19±2,99 Дптр перед операцией до -1,88±2,16 Дптр через 6 месяцев после операции (P<0,0001).
Среднее значение цилиндра уменьшилось с -4,20±2,02 Дптр перед операцией до -2,59±1,78 Дптр через 6 месяцев после операции (P<0,001). Все анализируемые параметры рефракции оставались стабильными в течение всего периода наблюдения (P>0,05).
Индекс асферичности роговицы уменьшился с -1,76±0,42 перед операцией до -1,3 ±0,55 через 6 месяцев после операции (P<0,0001). Индекс асферичности оставался стабильным в течение всего периода наблюдения и через 3 года после операции составил -1,37±0,38 (P>0,05).
Среднее квадратичное значение аберраций типа «кома» уменьшилось с 2,47±1,28 мкм перед операцией до 1,20±0,78 мкм через 6 месяцев после операции (P<0,0001). Это значение оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения и через 3 года после операции составило 1,02±0,70 мкм (P>0,05).
Топографическая локализация конуса оказывает существенное влияние на оптические свойства роговицы (Tan B. et al.). Поэтому, топография роговицы и расположение конуса обязательно должны учитываться при планировании типа интрастромальных сегментов. В то же время авторы обнаружили в литературе только несколько статей, посвященных имплантации сегментов типа Ferrara, в которых исходные топографические данные принимались во внимание.
Два клинических исследования, описанных в литературе, были посвящены имплантации интрастромальных сегментов типа Ferrara при парацентральном кератоконусе, однако, несмотря на одинаково парацентральное расположение конуса, исходные топографические и аберрометрические данные в обоих исследованиях отличались друг от друга. Fernandez-Vega Cueto L. с коллегами рассматривали группу пациентов с совпадающими осями кератотопограммы и аберраций типа «кома». Выбор толщины и длины дуги роговичного сегмента зависел от степени астигматизма и соотношения между осью астигматизма и осью аберраций типа «кома». Авторы получили хорошие результаты, что свидетельствует об эффективности их методики выбора вида сегментов при парацентральном кератоконусе с такими характеристиками.
Alfonso J.F. с соавторами рассматривали группу пациентов с парацентральным расположением конуса и несовпадающими осями кератотопографии и аберраций типа «кома». Авторы убедились в том, что имплантация одного сегмента типа Ferrara с длиной дуги 150 градусов в нижнем сегменте роговицы эффективно уменьшает степень астигматизма и выраженность аберраций типа «кома».
Ferrara G. et al. провели исследование, в котором пациентам с центральным сосочковидным кератоконусом проводилась имплантация сегментов с длиной дуги 210 градусов, а пациентам с овальной формой роговицы или роговицей с формой галстука-бабочки имплантировали сегменты с длиной дуги 160 градусов. В группе пациентов с центральным кератоконусом некорригированная и корригированная острота зрения после операции составили 0,25 и 0,5 соответственно. В исследовании C. Lisa эти результаты составили 0,53 log Mar (0,32) и 0,17 logMar (0,63) соответственно. C. Lisa с соавторами объясняют лучшие результаты собственного исследования более строгим отбором пациентов с учетом асферичности роговицы, кератометрии и локализации наиболее тонкого участка роговицы.
После операции у всех пациентов произошло уменьшение сфероэквивалента и степени астигматизма. При этом астигматизм уменьшился не так значительно, как сообщается другими авторами (Gharaibeh A.M. et al.). Это объясняется тем, что сегменты с длиной дуги более 180 градусов оказывают минимальное влияние на астигматизм. Имплантация интрастромальных сегментов с длиной дуги 210 градусов в значительной степени влияет на сферичность роговицы и данные кератометрии, в то время как сегменты с меньшей длиной дуги в большей степени влияют на астигматизм.
Асферичность роговицы, кератометрия и аберрации типа «кома» уменьшились благодаря тому, что имплантация сегмента с длиной дуги 210 градусов уменьшила вытянутость роговицы, сделала ее более плоской и равномерной. Это помогло улучшить качество зрения и добиться более высокой остроты зрения.
Помимо получения хороших послеоперационных результатов при лечении кератоконуса важна их стабильность. В описанном выше исследовании все полученные данные оставались стабильными на протяжении трех лет. Только у одного пациента произошла потеря остроты зрения на 2 строки. У него отмечалось также увеличение данных кератометрии на 2 Дптр, что может свидетельствовать о прогрессировании кератоконуса. Возможно, оптимальным вариантом лечения данного пациента было бы сочетание имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга.
Авторы подчеркивают необходимость выбора модели сегментов и места их имплантации в зависимости от исходной формы роговицы. Имплантация одного интрастромального сегмента типа Ferrara с длиной дуги 210 градусов в нижнюю часть роговицы является эффективной и безопасной процедурой при центральном сосочковидном кератоконусе. Процедура сопровождается уплощением роговицы, уменьшением асферичности роговицы и аберраций типа «кома», улучшением некорригированной и корригированной остроты зрения.
Lisa C., Ferdinandez-Vega Cueto L., Poo-Lopez A., Madrid-Costa D., Alfonso J.F. Long-term follow-up of intrastromal corneal ring segments (210-degree arc length) in central keratoconus with high corneal asphericity // Cornea. – 2017. – Vol. 36, № 11. – P. 1325-1330.
