Рис. 1. Нозологическая структура патологии глазного яблока, приведшей к энуклеации
Fig. 1. The nosological structure of eye disease leading to enucleation
Рис. 2. Динамика функциональных показателей протезирования в основной и контрольной группах через 2 года и 5 лет после операции
Fig. 2. Evolution of the functional indicators of prosthetics in the core and control groups 2 years and 5 years after surgery
Актуальность
Проблема выбора оптимального имплантационного материала для формирования постэнуклеационной культи для глазного протеза сохраняет актуальность и в настоящее время. В современной офтальмохирургии широко используются различные синтетические и биологические материалы в качестве орбитальных имплантатов после удаления глазного яблока [1]. Однако большинство из них не удовлетворяют всем требованиям, предъявляемым к имплантируемым в орбиту материалам, что существенно ограничивает выбор имплантатов при формировании орбитальной культи [2].
Удаление глазного яблока без формирования культи имплантационными материалами сопровождается образованием объемной анофтальмической полости, приводящей у части пациентов к функциональным и эстетическим нарушениям.
Успех восстановления объемной анофтальмической полости путем создания культи в целом зависит от конструктивных особенностей имплантатов, биологической инертности материалов и особенностей их интеграции с окружающими тканями. Для обеспечения стабильного положения и адекватной подвижности формируемой опорной культи необходим интегрируемый к орбитальным тканям имплантат. Однако конструкция большинства орбитальных вкладышей не позволяет надежно фиксировать его к глазодвигательным мышцам и тканям орбиты [3]. По данным литературы, это сопряжено с неудовлетворительными функционально-косметическими результатами с развитием нежелательных эффектов в послеоперационном периоде [4].
Продолжающийся поиск материалов для изготовления орбитальных вкладышей можно объяснить наличием осложнений, возникающих в послеоперационном периоде после удаления глаза с формированием культи различными орбитальными материалами. По данным ряда авторов, частота обнажения орбитальных имплантатов составляет 4–38% случаев [5] и представляет собой одно из самых серьезных осложнений при формировании опорно-двигательной культи (ОДК). Зачастую экструзия орбитального вкладыша в послеоперационном периоде происходит при отсутствии интеграции между имплантатом и орбитальными тканями. Наиболее высокие требования предъявляют к орбитальным имплантатам, которые применяются для создания постэнуклеационной культи [3]. Наличие способности имплантационного материала к прорастанию фиброваскулярной тканью реципиента определяет его статус как биосовместимого, а именно интегрированного имплантата, что имеет важное значение в профилактике таких осложнений, как обнажение и отторжение вкладыша.
Биосовместимыми свойствами обладают любые синтетические и биологические орбитальные вкладыши, имеющие исключительно пористое строение. По данным авторов, уникальные микроструктурные и биохимические свойства именно аллогенных материалов, имеющих пористую структуру, играют решающую роль в процессе регенерации и обеспечивают оптимальные условия для замещения имплантационного материала и формирования полноценной опорной культи [6]. На сегодняшний день среди пористых синтетических имплантатов исключительно материалы из политетрафторэтилена, благодаря своей химической инертности и отсутствию углеродных соединений, характеризуются способностью к биоинтеграции и устойчивостью к биодеструкции после имплантации [7].
Для достижения стабильного функционального результата хирургического лечения и косметического протезирования после энуклеации мы использовали пористый и непористый орбитальные имплантаты, а затем проанализировали полученные результаты в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель
Проанализировать и оценить отдаленные результаты формирования ОДК при использовании пористого аллогенного и непористого синтетического имплантатов после энуклеации.
Материал и методы
В клиническую группу вошли 17 пациентов (12 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 21 года до 66 лет (средний возраст 41±2 года), находившихся на стационарном лечении. Показаниями к удалению глазного яблока служили последствия тяжелых травм глазного яблока: вялотекущий посттравматический увеит на слепом глазу, вторичная терминальная глаукома с болевым синдромом, субатрофия I–III степени с угрозой симпатического воспаления на парном глазу, в сочетании с грубыми корнеосклеральными рубцами, отслойкой сетчатки и сосудистой оболочек, фиброзом стекловидного тела, гемофтальмом и гифемой. Эпидемиология причин, приведших к энуклеации в исследуемой клинической группе пациентов, в основном имела посттравматический характер; она представлена на диаграмме (рис. 1).
Критерии включения в исследование: информированное добровольное согласие на лечение; возраст старше 18 лет; метод оперативного вмешательства – энуклеация; положительные результаты реакции торможения миграции лейкоцитов к антигенам сосудистой ткани (РТМЛ с СА); вялотекущий посттравматический увеит на слепом глазу; субатрофия I–III степени с угрозой симпатического воспаления на парном глазу; вторичная терминальная глаукома.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет; субатрофия I–II степени с отрицательными результатами РТМЛ с СА; злокачественные новообразования внутри глазного яблока; наличие зрительных функций (предметное зрение и выше).
Всем пациентам удаление глазного яблока было произведено методом классической энуклеации с формированием ОДК. Больные были распределены на 2 группы в зависимости от вида имплантационного материала, используемого для формирования опорной культи:
• основная группа (n=10), где после энуклеации в орбитальную полость был имплантирован интегрированный аллогенный имплантат лиофилизированный, изготовленный по специальной методике (регистрационное удостоверение № ФС 01032004/1567-05);
• контрольная группа (n=7) – для формирования ОДК использовали неинтегрированный полимерный имплантат, изготовленный из полиметилметакрилата (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/4786-06).
Пациентам были проведены стандартные офтальмологические и специальные лабораторные методы диагностики. Выбор метода удаления глазного яблока в пользу энуклеации был обусловлен положительными результатами иммунологического исследования крови.
Проводили исследование реакций клеточного иммунитета в РТМЛ с СА. Положительный тест указывал на наличие сенсибилизации лимфоцитов к увеапигментной ткани. Чаще всего торможение миграции лейкоцитов наблюдалось в активной фазе увеального процесса. Данный метод клинико-лабораторного исследования позволил определить показания к удалению глазного яблока при посттравматической этиологии процесса и имел значение при выборе метода оперативного вмешательства, в частности энуклеации.
На дооперационном этапе мы определяли размер предполагаемого имплантата с учетом данных ультразвуковой биометрии обоих глаз по формуле: размер орбитального имплантата = передне-задняя ось парного глаза – 2–3 мм.
В половине случаев для формирования культи был использован вкладыш диаметром 18 мм (в 53,0% случаев), в 41,0% случаев размеры имплантата для формирования культи составили 20 мм, и лишь в 6,0% случаев был имплантирован вкладыш диаметром 16 мм (табл. 1).
Методика энуклеации с формированием культи интегрированным орбитальным имплантатом
После местной анестезии и подготовки операционного поля, перилимбально выполняли круговую конъюнктивотомию, теноновую оболочку отсепаровывали от склеры, при наличии рубцов проводили их рассечение. Прямые глазодвигательные мышцы после пересечения подшивали к теноновой оболочке на уровне их анатомической фиксации к склеральной капсуле.
Косые глазодвигательные мышцы пересекали без прошивания. Глазное яблоко после невротомии удаляли из орбитальной полости, материал отправляли на гистологическое исследование. После тщательного гемостаза в подготовленную орбитальную полость имплантировали пористый аллогенный имплантат необходимого размера. Стабильность конструкции и наличие почти гладкой поверхности имплантата обеспечивало удобство имплантации аллогенного вкладыша. Над имплантатом послойно накладывали швы на теноновую оболочку, подслизистый слой и конъюнктиву. В конъюнктивальную полость устанавливали лечебный конформер (глазной протез специального назначения, выполненный из однотонной пластмассы). Ввиду нарушения анатомо-топографических соотношений в тканях орбиты после энуклеации всем пациентам через нижний свод проводили П-образные швы для предотвращения провисания нижнего века. Операцию завершали наложением тугой повязки на 3–5 суток.
Методика энуклеации с формированием культи неинтегрированным орбитальным имплантатом
Все этапы операции включали ту же последовательность этапов, описанных выше до момента имплантации орбитального вкладыша. После удаления глазного яблока в область мышечной воронки вводили непористый полимерный орбитальный имплантат необходимого размера, дистальную часть которого фиксировали к тканям орбитальной полости, а к поверхности вкладыша подшивали прямые глазодвигательные мышцы. Ткани над ним послойно ушивали, проводили П-образные швы через нижний свод, в конъюнктивальную полость устанавливали временный лечебный протез. По окончании операции накладывали тугую бинтовую повязку на 3–5 суток для предотвращения выраженного отека и гематомы орбитальных тканей.
Ведение пациентов обеих групп в послеоперационном периоде соответствовало стандартной программе лечения после удаления глазного яблока.
Сроки наблюдения за пациентами после операции составили от 1 месяца до 5 лет. В исследование включены данные результатов хирургическ
Таблица 1 Клинические группы пациентов
Table 1 Clinical patient groups
Таблица 2 Сравнительный анализ косметических показателей в основной и контрольной группе пациентов
Table 2 Comparative analysis of cosmetic parameters in the main and control groups of patients
Оценивали следующие функциональнокосметические показатели:
• энофтальм (западение) глазного протеза;
• степень углубления (западения) верхней орбито-пальпебральной борозды (ВОПБ) верхнего века;
• симметрию глазной щели над глазным протезом в сравнении с парным глазом;
• подвижность опорной культи;
• подвижность глазного протеза.
Всем больным была оказана первичная глазо-протезная помощь стандартные сроки (на 7–10-е сутки после операции) в соответствии с принципами ступенчатого протезирования.
Математическую и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладного программного обеспечения Statistica 12.0, SPSS Statistics 26.0 и Excel 2015. Сравнительный анализ некоррелированных результатов проводился по статистическому U-критерию Манна – Уитни. Для количественных переменных рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартное отклонение, качественные переменные описывали абсолютными и относительными значениями.
Результаты и обсуждение
В таблице 2 представлен сравнительный анализ данных косметических показателей хирургического лечения в основной и контрольной группах исследования, проводимых через 2 года и 5 лет после операции.
Согласно данным таблицы 2, через 2 года после операции по косметическому параметру ширины глазной щели наблюдались практически одинаковые результаты: практически полная симметрия век в обеих группах исследования. Лишь в 30% в контрольной группе пациентов случаев отмечали ассиметрию глазной щели в 0,7±0,3 мм. Однако через 5 лет наблюдения полная симметрия глазной щели над протезом и парным глазом достоверно чаще наблюдалась в 40% в основной группе пациентов (p<0,05).
Энофтальм глазного протеза через 2 года после операции отсутствовал в 60% случаев в основной группе и в 43% – в контрольной, однако полученные результаты не имели достоверных различий. Через 5 лет наблюдения отсутствие энофтальма протеза и значения западения протеза менее 1 мм (0,8±0,4 мм) достоверно чаще встречались в основной группе пациентов (p<0,05).
По степени углубления ВОПБ через 2 года после операции хорошие косметические результаты мы наблюдали почти у половины пациентов обеих групп. Однако через 5 лет наблюдения лучше результаты со значениями до 1 мм (0,8±0,3 мм) достоверно чаще встречались в основной группе пациентов, а более выраженное углубление ВОПБ со значениями более 1,5 мм (2,0±0,4 мм) преобладали в контрольной группе пациентов (p<0,05).
Результаты динамики функциональных показателей хирургического лечения и протезирования в исследуемых группах отражены на диаграмме (рис. 2).
В результате оценки динамики подвижности культи и протеза были получены достоверные различия. Среднее значение подвижности культи в контрольной группе через 2 года после операции составило 120,2±3°, подвижности протеза – 103±1°. В основной группе пациентов среднее значение подвижности культи и протеза имели более высокие показатели и составили 125,9±9° и 105,5±7° соответственно. Через 5 лет после операции подвижность культи и подвижность глазного протеза достоверно снизились на 3,3 и 4,0% соответственно в контрольной группе пациентов. В основной группе пациентов через 5 лет после энуклеации подвижность культи и глазного протеза достоверно снизилась лишь на 2,6%, что обеспечило хорошую его подвижность в отдаленные сроки после операции.
Восстановительный период после хирургического лечения у пациентов обеих групп происходил в стандартные сроки. Через 4–6 месяцев после операции и далее с периодичностью 2,0–2,5 года подбирались индивидуальные глазные протезы в соответствии с цветовыми характеристиками и особенностями парного глаза.
Функционально-косметические результаты лечения и протезирования в отдаленные сроки после операции (через 2 года и 5 лет) были достаточно высокими в обеих группах. Это можно объяснить адекватным выбором имплантационного материала и необходимых размеров имплантата для формирования культи в каждом конкретном случае.
Однако в контрольной группе пациентов, которым имплантировали синтетический вкладыш, прослеживалась тенденция к снижению функционально косметических показателей, что можно объяснить развитием осложнений в отдаленном периоде. Так, через 2 года после операции в контрольной группе у одного пациента (14,3%) произошло отторжение полимерного имплантата. Осложнение было купировано хирургическим путем с достижением удовлетворительного результата.
У 2 пациентов (28,6%) контрольной группы через 3 года после операции наблюдалось образование грануляционной ткани конъюнктивы, что было связано с нарушением режима смены протеза. Данным пациентам было проведено удаление грануляций конъюнктивы и подобран индивидуальный протез. В основной группе пациентов таких осложнений, как обнажение и отторжение имплантата, не наблюдалось. Однако у одного больного основной группы (10,0%) была обнаружена грануляционная ткань конъюнктивы в сочетании с развитием хронического конъюнктивита. Пациенту было проведено хирургическое лечение, назначено адекватное противовоспалительное лечение и выполнена замена протеза.
Заключение
Выбор орбитального имплантата как пористой, так и непористой структуры в соответствии с индивидуальными характеристиками орбиты значительно улучшает результаты хирургического вмешательства.
Согласно сравнительному анализу результатов хирургического лечения, очевидно, что использование аллогенного имплантата пористой структуры, обладающего биоинтеграционными свойствами, позволяет сформировать опорную культю с высокими функционально-косметическими показателями протезирования в отдаленном послеоперационном периоде.
Использование пористых имплантатов, адаптированных к конкретным параметрам орбиты, помогает достичь формирования более надежной опорной культи, выполняющей функцию каркаса для глазного протеза, и снижает риск развития таких осложнений, как обнажение и отторжение имплантата.
Информация об авторах
Цурова Лейла Магомедовна – врач-офтальмохирург офтальмологического дневного стационара, соискатель кафедры глазных болезней ИПО, ФГБОУ ВО СамГМУ, leyla_tsurova@mail.ru, https://orcid.org/00000-0002-5547-0021
Малов Владимир Михайлович – д.м.н., профессор кафедры глазных болезней ИПО, ФГБОУ ВО СамГМУ, malovvm1941@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7366-7955
Ерошевская Елена Брониславовна – д.м.н., профессор кафедры глазных болезней ИПО, ФГБОУ ВО СамГМУ, elena.ero2206@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2137-7769
Милюдин Евгений Сергеевич – д.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, ФГБОУ ВО СамГМУ, miljudin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7610-7523
Information about the authors
Leyla M. Tsurova – ophthalmosurgeon at department of traumatology SRCOH named T.I. Eroshevsky, leyla_tsurova@mail.ru, https://orcid.org/00000-0002-5547-0021
Vladimir M. Malov – Doctor of Medical Sciences, Professor, Ophthalmology Department, Samara State Medical, malovvm1941@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7366-7955
Elena B. Eroshevskaya – Doctor of Medical Sciences, Professor, Ophthalmology Department, Samara State Medical, elena.ero2206@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2137-7769
Evgeny S. Milyudin – Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the department of operative surgery and clinical anatomy with a course of innovative technologies Samara State Medical, miljudin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7610-7523
Вклад авторов:
Цурова Л.М. – написание текста, статистическая обработка данных, разработка дизайна и концепции статьи.
Малов В.М. – редактирование статьи, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Ерошевская Е.Б. – анализ и обработка материала, редактирование текста.
Милюдин Е.С. – редактирование текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Аuthor’s contribution:
Tsurova L.M. – writing the text, statistical data processing, developing the design and concept of the article.
Malov V.M. – editing the article, final approval of the version to be published.
Eroshevskaya E.B. – analysis and processing of material, text editing.
Milyudin E.S. – text editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали финансирования при про ведении исследования и написании статьи.
Financial transparency: The authors received no funding to conduct the research or write the article.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest None.
Поступила: 27.05.2024
Переработана: 29.07.2024
Принята к печати: 05.08.2024
Originally received: 27.05.2024
Final revision: 29.07.2024
Accepted: 05.08.2024
