Отдаленные результаты лазерных методов лечения гемангиомы хориоидеи

    Актуальность

    Среди доброкачественных новообразований хориоидеи особое место занимает ограниченная форма гемангиомы хориоидеи (ГХ), которая в виде изолированного узла поражает часть сосудистой оболочки и не связана с системными аномалиями. Для данной формы гемангиомы характерен медленный рост опухоли с распространением на соседние участки, что нередко приводит к потере зрительных функций из-за отека окружающих хориоретинальных структур, витреоретинальных кровоизлияний, экссудативной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы [2, 3, 15].

    При диагностике ГХ, по данным Shields C.L. с соавт., ошибочные диагнозы были поставлены у 57% больных [15]. В литературе приводятся случаи энуклеации глаза при ГХ, симулирующей меланому [6, 15].

    Известно множество методов лечения ГХ: лазеркоагуляция [3, 9, 14], транспупиллярная термотерапия (ТТТ) [4, 5, 10], брахитерапия [1, 8, 13], фотодинамическая терапия (ФДТ) [7, 12], наружное облучение протонным лучом [1, 11], криотерапия, интравитреальное введение ингибиторов VEGF, витрэктомия с коагуляцией кровеносных сосудов и при тяжелых осложнениях (тотальной отслойке сетчатки и неоваскулярной глаукоме) – энуклеация.

    Эффективными и наиболее щадящими методами лечения ГХ являются лазерные методы, при которых нередко удается сохранить и в некоторых случаях улучшить зрительные функции глаза [5]. Своевременно предпринятые лазерные вмешательства (лазерная ТТТ и лазер-коагуляция) позволяют достигать облитерации кровеносных сосудов с устранением выпота жидкости из патологически измененных сосудов, резорбцию субретинальной жидкости с адгезией сенсорной ретины.

    Цель

    Провести анализ отдаленных результатов лазерных методов лечения ГХ по опыту ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза».

    Материал и методы

    Анализу подвергнуты результаты лечения 81 пациента (81 глаз) с ограниченной формой ГХ при сроках наблюдения от 5 мес. до 10 лет (в среднем 20 мес.). Средний возраст составил 36 лет, при котором было 45 мужчин и 52 женщины.

    У большей части пациентов n=70 (89%), направленных в МНТК «МГ», первоначально ГХ не была диагностирована. У 27 пациентов новообразование локализовалось в зоне макулы, у 30 – парамакулярно и у 45 прилегало к диску зрительного нерва. По данным ультразвукового (УЗ) В-сканирования высота новообразования варьировала от 1,3 до 6,2 мм (в среднем 3,5 мм), протяженность (диаметр) – от 4 до 15,5 мм (в среднем 8,8 мм). Острота зрения составила в среднем 0,4 (от 1 до 0,01).

    При диагностике гемангиомы, кроме общепринятых исследований (визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии с помощью бесконтактной и контактной линз), применяли УЗ В-скан, микропериметрию с цветным фотографированием глазного дна, ФАГ и оптическую когерентную томографию с функцией ангиографии (ОКТ-Ангио). При проведении лазерной коагуляции и траспупиллярной термотерапии ГХ были использованы диодные лазерные установки: DC-3300 Laser diod photocoagulator фирмы «Nidek», IQ 577 «Iridex» и Supra-577 «Quantel Medical».

    При неосложненных случаях ГХ с целью замедления кровотока в сосудах опухоли для достижения большего эффекта лазерное воздействие проводилось при компрессии гониолинзой на глазное яблоко.

    В связи с тем, что ГХ – доброкачественная опухоль и нет необходимости коагуляции в пределах здоровых тканей, лазерное воздействие проводилось селективно, начиная с фокусов флюоресценции, выявляемых методом ФАГ (в ранней артериальной фазе), оберегая функционально значимые структуры глазного дна. В последующем, при остаточной опухоли после первого сеанса лечения, осуществлялось лазерное воздействие строго в зонах активного роста сосудов. Лазерное излучение 577 нм применялось для коагуляции отдельных ограниченных участков опухоли при наличии кровоизлияний.

    Pезультаты

    После ТТТ от 1 до 5 сеансов (в среднем 2) у всех пациентов с ГХ отмечалось частичное или полное запустевание сосудов опухоли с последующим рассасыванием субретинального транссудата и репозицией отслоенной сетчатки. Зрительные функции улучшились у 44% пациентов от 0,01 до 0,7 (в среднем 0,2), остались без изменений у 22%, у 34% ухудшились от 0,02 до 0,6 (в среднем 0,3).

    Из осложнений, связанных с лазерными вмешательствами, следует отметить тромбоз ветвей 2 порядка центральной вены сетчатки с кровоизлияниями за зоной хориоретинального рубца у 2-х пациентов, по поводу чего проводилась лазеркоагуляция сетчатки в данной зоне. У 1-го пациента с ригидным зрачком отмечен ожог пигментной каймы зрачкового края радужки. Указанные осложнения не привели к снижению остроты зрения.

    Ограниченная форма ГХ – доброкачественное сосудистое новообразование, которое обычно локализуется в заднем полюсе глаза, часто вовлекая центральную зону.

    При выборе метода лечения учитываются: характер новообразования, расположение его по отношении к зрительному нерву и макулярной зоне, толщина и площадь опухоли, вторичные изменения сетчатки и степень прозрачности преломляющих сред глаза.

    В связи с тем, что лазерное излучение в зеленом спектре 514-532 нм повреждает поверхностные структуры сетчатки, для лечения ГХ целесообразно использование диод-лазерного излучения 810 нм, которое проникает глубже, меньше рассеивается, не поглощается макулярным пигментом (хроматофорами) и вызывает облитерацию сосудов опухоли, без заметного повреждения окружающих опухоль структур.

    Полученные нами данные указывают на преимущества применения диод-лазерного излучения (810 нм), используя более щадящий подход поэтапного лечения ГХ.

    Выводы

    1. В связи с отсутствием случаев спонтанного излечения ГХ лечение таких пациентов предпочтительно в ранней стадии болезни, до развития дистрофических изменений пигментного эпителия и сенсорной ретины, что приводит к ухудшению зрительных функций. Выжидательная тактика врача не уместна и чревата осложнениями.

    2. Более щадящим и функционально оберегающим методом лечения ограниченных форм ГХ является поэтапная селективная диод-лазерная термотерапия с минимизацией повреждений окружающих опухоль структур сетчатки и зрительного нерва с сохранением и часто улучшением зрительные функции пораженного глаза.

    3. В осложненных случаях ГХ, когда имеют место кровоизлияние и выраженная отслойка сетчатки, показано хирургическое вмешательство, а лазерные методы лечения могут быть использованы в ходе операции (эндолазеркоагуляция) или после нее.