Отдаленные результаты стратегии выявления и оперативного лечения пациентов с подвывихом хрусталика 1 степени, которым предстояла факоэмульсификация по поводу возрастной катаракты

    Актуальность. Известно, что безопасное выполнение факоэмульсификации (ФЭ) по поводу возрастной катаракты через малый разрез с имплантацией в капсульный мешок гибких моделей интраокулярных линз (ИОЛ) гарантированно и надежно лишь при сохранности связочного аппарата хрусталика. Иначе при его возрастной или иной слабости создается риск дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» с развитием тяжелых окулярных осложнений, вплоть до отслойки сетчатки [1, 16, 18, 19].

    В последнее время офтальмохирурги стали углубленно исследовать прочность зонулярной поддержки. Как выяснилось, в структуре пациентов с возрастной катарактой ее слабость имеет место в 12,6% [2]. Но наибольшую опасность (ввиду их неожиданного интраоперационного обнаружения) таят в себе самые незначительные ее проявления, трудно диагностируемые при стандартном предоперационном обследовании – подвывих хрусталика первой степени (ПХПС) [4, 13].

    В случаях наличия подвывиха хрусталика при стандартной внутрикапсульной имплантации заднекамерной модели ИОЛ неизбежно возникнет дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) в различные сроки послеоперационного периода, чаще книзу в витреальную полость [15, 17].

    Учитывая высокую частоту исходного ПХПС в общей популяции больных возрастной катарактой, следует отметить, что существующий риск послеоперационной дислокации КИКМ существенно снижает прогнозируемость благоприятных результатов факоэмульсификации – сугубо плановой операции.

    Мы в течение 4,5 лет проводили углубленное исследование данной проблемы. Нами разработана стратегия выявления и хирургической тактики лечения возрастной катаракты, сочетающейся с исходным ПХПС. Ранее нами была доказана ее эффективность. Но сроки наблюдения на тот период были небольшими – не свыше 1-2 лет [3, 5, 7-9, 12].

    Цель – изучение отдаленной клинической эффективности собственной стратегии предоперационного выявления ПХПС и хирургического лечения возрастной катаракты у данных пациентов.

    Материал и методы

    Проведено исследование состояния цинновой связки в 108 глазах с возрастной катарактой перед и при выполнении ФЭ (108 пациентов, метод сплошной выборки). Критерии отбора: отсутствие системной патологии, травм глазного яблока, глаукомы. Средний возраст пациентов составил 74,2 года. Были представлены все стадии катаракты. Уровень ВГД составил 18-23 мм рт.ст. При предоперационном обследовании обращалось особое внимание на наличие малейших биомикроскопических признаков фако- и иридодонеза.

    Но даже при их визуальном отсутствии в группу риска включались пациенты с наличием неравномерности глубины передней камеры, её контралатеральной асимметрии, псевдоэксфолиативного глазного синдрома, оперированной глаукомы; возраста свыше 80 лет. Пациентам группы риска дополнительно оценивалось изменение анатомического положения хрусталика в положениях сидя и лёжа [6], выполнялось ультразвуковое биомикроскопическое сканирование области цинновой связки (ЦС) (аппарат Aviso «Quantel medical», Франция, датчик 50 мГц).

    Критерии наличия повреждения ЦС: разница глубины передней камеры в обоих положениях, появление полулунной полоски розового рефлекса на максимальном мидриазе в положении лёжа; по УБМ-сканированию: асимметрия длины дистанции «хрусталик – цилиарные отростки» в противоположных зонах (не менее 1,0 мм). Выяснялось также наличие угла наклона хрусталика относительно фронтальной плоскости и степень акустической сглаженности цилиарных отростков [14].

    Кроме того, у всех без исключения пациентов выяснялось наличие ПХПС и на интраоперационном этапе (визуальный контроль за смещением капсульного мешка на всех этапах ФЭ).

    На предоперационном этапе с помощью стандартной биомикроскопии удалось выявить наличие ПХПС в 5 глазах (4,6%); с помощью дополнительных методов – еще в 4 глазах (3,7%). Интраоперационно наличие ПХПС было обнаружено еще в 5 глазах: на этапах проведения переднего капсулорексиса и удаления хрусталиковых масс (4,6%). Таким образом, общее число наличия ПХПС составило 14 глаз (12,9%).

    Во всех 14 глазах с ПХПС выполнялась собственная модификация ФЭ: роговичный самогерметизирующийся тоннель 2,2 мм (факоэмульсификатор Stellaris , Bausch&Lomb, США); щадящая техника удаления ядра хрусталика (уменьшение амплитуд манипуляций чопером при разломе ядра, снижение скорости потока при эмульсификации фрагментов, деликатное удаление хрусталиковых масс), при выявлении дефекта ЦС – атравматичное удаление капсульного мешка (путём тракции пинцетом или симкой за край капсулорексиса с дефектного квадранта к центру с последующим введением вискоэластика на основе гиалуроната натрия в пространство между капсульным мешком и пограничной мембраной передних слоёв стекловидного тела) для профилактики повреждения этой пограничной мембраны и выпадения порции стекловидного тела в переднюю камеру, и, наконец, окончательное удаление всего капсульного мешка без выпадения стекловидного тела; имплантация в переднюю камеру ИОЛ иридовитреальной модели РСП-3 через разрез 2,2 мм картриджной доставкой (Naviject injector Naviglide 2,2-1P) [11]; ее перемещение в область зрачка при помощи 2-х шпателей с подшиванием к радужной оболочке нейлоном 10-00 [10].

    В 94 глазах с отсутствием признаков клинически значимой слабости ЦС была выполнена стандартная методика ФЭ с внутрикапсульной имплантацией эластичных заднекамерных ИОЛ (Rayner C-flex (БиСиКей-Эм, Великобритания); Acrysof Natural (Alcon, США); Aqua-Sense (Rumex International, США); МИОЛ-2 (Репер-НН, Россия). Все оперативные вмешательства прошли запланировано, без осложнений. Ко дню выписки (2-4 сутки) все 14 глаз с ИОЛ РСП-3 и 94 глаза с заднекамерными ИОЛ соответствовали ареактивному течению послеоперационного периода, ИОЛ были центрированы. Острота зрения повысилась, варьируя от 0,3 до 1,0 в среднем, составив 0,62±0,12; уровень ВГД оставался на нормальных значениях: 19±1,2 мм рт.ст. Все пациенты были удовлетворены качеством зрения.

    На протяжении 4,5 лет всем пациентам выполнялась биомикроскопия, оценивалось правильность анатомического положения ИОЛ как по фронтальной, так и по сагиттальной плоскостям с помощью Шеймпфлюг-камеры «Pentacam» и УБМ.

    Во всех 14 глазах с имплантированной моделью ИОЛ РСП-3 сохранялось центральное положение ИОЛ, ни в одном случае ее отклонения не превышали допустимые значения (не более 0,1 мм по фронтальной плоскости и не более 2 градусов по сагиттальной плоскости). Острота зрения во всех 14 глазах была высокой, варьируя от 0,4 до 1,0, в среднем 0,68±0,2. Передняя камера во всех глазах была равномерной, зрачок центрирован. Уровень ВГД составил от 18 до 21 мм мм рт.ст., в среднем 19,2±0,5 мм рт.ст.

    В подавляющем большинстве глаз после стандартной ФЭ (93 глаза) ИОЛ так же была центрирована, без признаков малейшей дислокации. Лишь в одном глазу произошло смещение II степени КИКМ книзу (через 2,5 года после ФЭ). Это потребовало его замены на ИОЛ модели РСП-3 (выполненной через склеральный тоннель 5,0 мм в сочетании с передней витрэктомией).

    Таким образом, разработанная стратегия углубленного выявления подвывиха хрусталика и методика хирургии катаракты при его наличии позволили в 99% всех глаз создать прочную опору для ИОЛ, тем самым обеспечивая стабильность высоких зрительных функций и анатомо-функционального состояния зрительно-нервного аппарата глаза в период до 4,5 лет.

    Выводы

    1. По нашим данным исходная частота ПХПС в исследуемой совокупности пациентов с возрастной катарактой составила 12,9% (8,3% – предоперационно, 4,6% – интраоперационно). При стандартном выполнении ФЭ все они имели бы риск дислокации КИКМ в послеоперационном периоде.

    2. Благодаря разработанным нами диагностическим приёмам выявления ПХПС удалось дополнительно обнаружить его в предоперационном периоде – в 3,7% случаев, интраоперационно – в 4,6%.

    3. Во всех 14 глазах с исходным наличием ПХПС была выполнена предложенная нами технология микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты. Это позволило достичь стабильного, центрального положения ИОЛ РСП-3, высоких зрительных функций при сроках наблюдения до 4,5 лет.

    4. Представленная стратегия доказала свою высокую клиническую эффективность и может применяться в клинической практике для углубленной диагностики подвывиха хрусталика при возрастной катаракте и последующей хирургической реабилитации данных пациентов.