Рис. 1.Глазное дно пациента с РН III стадии «+» болезнь
Рис. 2.Глазное дно пациента с РН задней агрессивной формы (AP-ROP)
В Хабаровском крае, начиная с 2008 г., ежегодно рождается более 17 000 детей. В структуре недоношенных детей 3,5-4,0% составляют дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [1].
В своём клиническом течении РН имеет две фазы: активную и рубцовую. Активная фаза заболевания характеризуется прогрессирующим течением и стадийностью процесса, длится в среднем 3-5 месяцев и завершается спонтанным или индуцированным (в результате крио- или лазеркоагуляции сетчатки) регрессом или фазой рубцевания [7, 18].
Пороговой принято считать III стадию активной фазы заболевания с распространением на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов.
Как правило, зрительные функции у детей, перенесших РН, могут быть значительно снижены даже при благоприятных исходах заболевания и отсутствии грубых изменений в макулярной области [6, 8, 14-18]. В связи с этим в Хабаровском крае разработана четкая организационная система ран него выявления, лечения и мониторинга за течени ем болезни с применением новейших технологий.
Итогом проведенной работы явился внедренный в клиническую практику в 2008 г. единый протокол оказания медицинской помощи недоношенным детям группы риска развития РН, утвержденный министерством здравоохранения Хабаровского края [2].
Согласно разработанному алгоритму при выявлении предпороговой и пороговой стадий РН дети для углубленного обследования и лечения направляются в Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Филиал). В настоящее время Филиал является одним из немногих офтальмологических учреждений РФ, выполняющих весь спектр диагностических и лечебных мероприятий детям с РН. Врачами Филиала накоплен большой опыт по диспансерному наблюдению детей в активном и рубцовом периодах РН [3-5, 9-13].
Цель
Анализ отдаленных результатов лазерного лечения пороговых стадий РН.
Материал и методы
Рис. 3.Операционная бригада при выполнении лазерного лечения РН
Рис. 4.Специальный моторизованный столик для ребенка при выполнении ЛК сетчатки
Структура детей по гестационному возрасту при рождении: менее 26 недель – 5,9%, 27-28 недель – 25,2%, 29-30 недель – 33,3%, 31 неделя и более – 35,5%. Масса тела при рождении была следующей: ЭНМТ (IV ст. недоношенности) менее 1000 г. – 26 детей (19,3%), 1001-1500 г. – 62 ребёнка (45,9%), 1501-2000 г. – 45 детей (33,3%), 2001-2500 г. – 2 ребёнка (1,5%). Структура оперированных глаз по стадии РН: III ст. «+» болезнь (рис. 1) – 145 глаз (59,2%), задняя агрессивная форма (AP-ROP) (рис. 2) – 100 глаз (40,8%).
Всем детям выполнялась лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки (офтальмологический лазер «Coherent Radiation» модель «Novus-2000», США). Лазерные операции выполнялись в специально приспособленной операционной, расположенной в анестезиологическом блоке.
Операции осуществлялись под масочным наркозом с использованием раствора фторотана. В зависимости от состояния ребенка, срока гестации, наличия сопутствующей патологии содержание фторотана в газовоздушной смеси колебалось от 0,9 до 2,9 объемных процентов. В состав операционной бригады входили лазерный хирург и медицинская сестра отделения лазерной хирургии, врач-анестезиолог и медицинская сестра-анестезист (рис. 3).
Достижение необходимого мидриаза является важным условием выполнения ЛК сетчатки. Нами использовался следующий способ расширения зрачка. В нижний конъюнктивальный свод помещается гемостатическая губка, пропитанная 1% раствором мидриацила и 2,5% раствором ирифрина. Через 30 минут практически во всех случаях достигался необходимый для оперативного лечения мидриаз – не менее 5 мм. Длительность мидриаза по времени составляет не менее 60-90 минут, что является достаточным для проведения лазерной операции.
Лазерному воздействию подвергалась вся аваскулярная сетчатка II и III зон глазного дна. Одномоментно наносились от 960 до 2500 коагулятов. Диаметр пятна составлял от 400 до 600 мкм. Мощность: от 0,1 до 0,25 мВт; экспозиция: от 0,08 до 0,15 сек. Критерием эффективности ЛК явилось получение коагулята II порядка по L’Esperance.
Рис. 5.Глазное дно пациента с индуцированным регрессом заболевания РН после ЛК сетчатки
Рис. 6.Глазное дно пациента с 1-ой степенью рубцовых изменений РН в отдалённом периоде наблюдения (1,5-5 лет после ЛК)
Во всех случаях при выполнении ЛК сетчатки ребенок помещался на специально приспособленный моторизованный столик (рис. 4). Длительность операции на одном глазу варьировала от 20 до 40 минут. После выполнения ЛК все дети находились под наблюдением врача-анестезиолога Филиала, затем на специализированной машине скорой помощи дети перевозились в отделение выхаживания недоношенных перинатального центра.
Критерием эффективности выполнения ЛК являлся регресс болезни: отсутствие отслойки сетчатки, снижение экссудативной и геморрагической активности, обратное развитие неоваскуляризации сетчатки, а также нормализация калибра и хода ретинальных сосудов.
Критерием оценки эффективности отдаленных результатов ЛК явилось обратное развитие (индуцированный регресс) РН по окончании активного периода (спустя 1,5-5 лет после лазерного лечения).
Результаты и обсуждение
Во всех глазах выполнение ЛК было проведено без осложнений. По окончании активного периода (постконцептуальный возраст 40-42 недели при типичном течении и 55 недель при задней агрессивной форме РН) индуцированный регресс достигнут на 213 глазах (86,9% случаев). Регресс процесса выражался в уменьшении вазопролиферации, завершении васкуляризации сетчатки, запустевании неполноценных новообразованных сосудов, нормализации калибра, а также хода ретинальных сосудов и отсутствии отслойки сетчатки (рис. 5).
На 32 глазах (13,1%) в активном периоде отмечалось прогрессирование заболевания в виде формирования витреоретинальных тяжей, вплоть до формирования отслойки сетчатки, что потребовало проведения ранних хирургических операций.
В отдалённом периоде (1,5-5 лет после ЛК) у подавляющего большинства детей (235 глаз, 95,9%) картина глазного дна соответствовала 1-2 степени остаточных изменений. Это выражалось в наличии участков посткоагуляционной хориоретинальной атрофии с лёгкой гетеротопией сосудистого пучка (рис. 6). На 10 глазах (4,1%) сформировались более грубые остаточные изменения глазного дна (3 степень рубцового периода) (рис. 7).
Статистические данные, представленные Хабаровским бюро МСЭ, показали, что за последние 5 лет первичная детская инвалидность по зрению в Хабаровском крае снизилась в 1,9 раза. В 2012 г. она составляла 1,2 случая на 10000 детского населения против 2,3 случаев в 2008 г. При этом РН в ее структуре заняла предпоследнее место (13%) против III места в 2008 г.
Выводы
Разработанный алгоритм позволил своевременно выявлять детей с пороговыми стадиями РН и направлять их на лазерное лечение.
Эффективность ЛК сетчатки при пороговых стадиях РН в отдалённом периоде наблюдения составила 86,9% случаев.
Только в 13,1% случаев активного периода РН после ЛК сетчатки отмечалось прогрессирование заболевания вплоть до развития отслойки сетчатки, что потребовало раннего хирургического вмешательства.
Первичная детская инвалидность по зрению в Хабаровском крае снизилась в 1,9 раза, при этом РН стала занимать предпоследнее место в структуре первичной инвалидности по зрению у детей.
Сведения об авторах
Егоров Виктор Васильевич – докт. мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края
Коленко Олег Владимирович – канд. мед. наук, зам. директора по медицинской части Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Пшеничнов Максим Валерьевич – канд. мед. наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
