Открывая новые возможности витреоретинальной хирургии. Сателлитный симпозиум компании « Bausch+Lomb»

    29 марта 2024 года в рамках 21-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» при поддержке компании Bausch+Lomb состоялась сессия, посвященная новинкам витреоретинальной хирургии. Участники обсудили возможности аппарата Stellaris Elite, технологию Bi-Blade и разновидности эндоиллюминации. С сообщениями выступили Петр Арсентьевич Перевозчиков (д.м.н., офтальмохирург ООО «Три-З», г. Москва), Денис Викторович Коршунов (и.о. заведующего операционным отделением РОКБ МЗ УР, г. Ижевск) и Денис Валерьевич Петрачков (к.м.н., заведующий отделом инновационных витреоретинальных технологий ФГБУ «НИИ ГБ им. М.М. Краснова, г. Москва).

    Витрэктомия при подвывихе хрусталика 3-й степени

    Распространенность подвывиха хрусталика у пациентов с катарактой составляет 15–20%; среди них подвывих второй-третьей степени имеется примерно у 24% пациентов (Иошин И.Э. и соавт., 2002). Если имплантировать ИОЛ этим пациентам в капсульный мешок без дополнительной фиксации, то через несколько лет с высокой долей вероятности произойдет дислокация комплекса «ИОЛ + капсульный мешок».

    Для профилактики смещения ИОЛ при выраженных подвывихах хрусталика Петр Арсентьевич Перевозчиков использует внутрикапсульное кольцо СК-2 (Реппер-НН, Россия) и методику превентивной фланцевой склерокорнеальной фиксации комплекса «внутрикапсульное кольцо + ИОЛ + капсульный мешок» (рис. 1). Внутрикапсульное кольцо СК-2 имеет две внутренние петли, за которые удобно подшивать комплекс. Петли располагаются у самого края капсулорексиса, поэтому нить не натягивает и не травмирует капсульный мешок. СК-2 позволяет избежать овализации капсулорексиса и децентрации ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде. Подшивание внутрикапсульного кольца за петли при подвывихе хрусталика 2-й и 3-й степени делает возможной даже имплантацию премиальных ИОЛ, например, торических или EDOF.

    Обычно при выраженном подвывихе хрусталика витрэктомия рассматривается как один из этапов, помогающих справиться с хирургией катаракты: после удаления стекловидного тела вводится перфторорганическое соединение, которое поддерживает хрусталик в плоскости зрачка. Петр Арсентьевич представил видео нескольких клинических случаев комбинированной хирургии при подвывихе хрусталика третьей степени, когда витрэктомия проводилась не для поддержки хрусталика, а по поводу сопутствующей патологии глазного дна – при эпиретинальном фиброзе (рис. 2) и при сквозном макулярном разрыве. Фиксация кольца СК-2 позволила во всех случаях добиться физиологического расположения ИОЛ и хороших функциональных результатов. Отметим, что если при сохранении стекловидного тела кольцо можно фиксировать за одну петлю, то при отсутствии поддержки стекловидного тела после витрэктомии кольцо следует фиксировать за две петли.

    «Я работаю на аппарате Stellaris Elite Vision Enhancement System, – сказал Петр Арсентьевич. – Это современный аппарат с системой Adaptive Fluidics, которая регулирует потоки жидкостей и очень хорошо держит камеру. Передняя камера всегда остается стабильной, что крайне важно при хирургии осложненной катаракты и выраженном подвывихе хрусталика».

    Какие виды эндоиллюминации вы используете в своей практике?

    Современная витреоретинальная хирургия предъявляет высокие требования к эндоосвещению. Для минимизации хирургических рисков необходима хорошая визуализация структур глазного яблока. Ключом к качественной визуализации является максимальная яркость освещения (Казиев С.Н. и соавт., 2013). Первыми источниками света для операций на глазном дне были галогеновые и металл-галогеновые лампы накаливания. В настоящее время приоритет отдан более ярким ксеноновым и светодиодным источникам света. Они отличаются значительной яркостью и более продолжительным сроком службы.

    Однако в витреоретинальной хирургии всегда существовал конфликт между яркостью освещения операционного поля и безопасностью для сетчатки (Yousef P.N. и соавт., 2011). Свет может вызывать повреждение сетчатки, которое может привести даже к слепоте. Фототоксическое повреждение сетчатки включает фотомеханическое, фототермическое и фотохимическое повреждение. Для витреоретинальных хирургов наибольшую важность имеет фотохимическая токсичность, когда под воздействием света в сетчатке происходит высвобождение агрессивных свободных радикалов. Часто хирурги не уделяют этому должного внимания, однако использование яркого света может серьезно отражаться на функциональном результате операции. Низкое зрение после идеально выполненной операции вполне может быть обусловлено токсическим действием света.

    Фотохимическое повреждение сетчатки связано с длительностью воздействия, с близостью расположения осветителя к сетчатке, а также с использованием света с более короткой длиной волны, то есть с более высокой энергией света. Исследования афакической опасности источников света показали, что ксеноново-ртутные осветители производства компании Bausch+Lomb и Synergetics являются самыми безопасными для сетчатки (De Oliveira P.R.C. и соавт., 2016; Chow D.R. и соавт., 2014) (рис. 3).

    Для уменьшения фототоксичности света с одновременным сохранением достаточной яркости освещения были разработаны специальные светофильтры: зеленый, желтый, янтарный (оранжевый). Было выявлено, что зеленый фильтр почти не увеличивает безопасность света, желтый светофильтр значительно улучшает безопасность, а янтарный фильтр способствует очень высокому увеличению безопасности (до 118 раз) при некотором ухудшении визуализации. В аппарате Stellaris Elite представлены все данные фильтры, хирург может менять их и использовать так, как ему удобно. «Зеленый фильтр помогает мне работать в центральной зоне сетчатки, мне кажется, что он обеспечивает лучшую визуализацию, – пояснил Денис Викторович Коршунов. – Желтый фильтр я использую при работе с регматогенной или тракционной отслойкой сетчатки. А янтарный фильтр рекомендуется использовать во время лазеркоагуляции сетчатки в воздушной среде: помимо повышенной безопасности для глаз пациента он помогает уменьшить блики и засветы – глаза хирурга тоже нужно беречь».

    В настоящее время витреоретинальные хирурги имеют возможность использовать как портативные, так и стационарные эндоосветители (люстры или шандельеры) (рис. 4). Портативные эндоосветители отличаются повышенной интенсивностью фокального освещения и обеспечивают лучшую визуализацию малых структур стекловидного тела и сетчатки. Портативными световодами можно манипулировать, изменять угол наклона и освещать интересующую область. Они мобильны и экономичны, выпускаются в вариантах с узким или широким полем освещения.

    Шандельеры обеспечивают стационарное, широкоугольное, равномерное освещение витреальной полости. Установка шандельера дает возможность проведения бимануальной хирургии. Их рекомендуется использовать при сложных тракционных отслойках сетчатки, для усиления слабого красного рефлекса при комбинированной хирургии катаракты и витрэктомии по поводу гемофтальма или при помутнении роговицы. Для Stellaris Elite, кроме стандартных шандельеров, доступна и объединенная система – эндоосветитель + ирригация.

    Помимо витрэктомии шандельеры можно использовать и для процедур эписклерального пломбирования – тогда всю процедуру можно выполнить под наблюдением через хирургический микроскоп без необходимости многократного надевания и снятия бинокулярного офтальмоскопа. Врач может сам регулировать фокус и увеличение. «По моему опыту, использование шандельеров при эписклеральном пломбировании значительно сократило время операций, – сказал Денис Викторович. – Эндоосвещение помогает более точно расположить пломбу, а мне стало гораздо удобнее оперировать. Теперь я могу сам выполнить склерокомпрессию и не просить ни медсестру, ни ассистента. Лучшую склеромпрессию может провести только сам хирург».

    Хирургия регматогенной отслойки сетчатки – современные тренды

    Новые технологии и современное оборудование позволяют выполнять витреоретинальные операции на высоком уровне. Однако примерно в 10% случаев (4–30%) все же возникают рецидивы отслойки сетчатки. Рецидив отслойки – это серьезная проблема для хирурга и тяжелая эмоциональная и экономическая нагрузка для пациента. Причинами рецидивов являются необнаруженные или необработанные лазером разрывы, ятрогенные разрывы сетчатки и пролиферативная витреоретинопатия, часто вызванная сохранением остаточного стекловидного тела. Большинство этих проблем связано с недостаточной визуализацией.

    «Почти все операции я провожу с использованием шандельеров компании Bausch+Lomb, – сказал Денис Валерьевич Петрачков. – Они обеспечивают отличное освещение и визуализацию структур глазного дна. Обычно я ставлю шандельер на 12 часах. Такое освещение позволяет мне качественно выполнить склерокомпрессию, удалить основание стекловидного тела, обнаружить, отметить и коагулировать все разрывы по окружности глазного яблока. Портативный эндоосветитель при надобности можно использовать в паре с шандельером. Сохранение нативного хрусталика при витрэктомии в большинстве случаев регматогенной отслойки сетчатки я считаю нецелесообразным, так как артифакия помогает более тщательно обработать периферию».

    Еще одной проблемой в витреоретинальной хирургии являются ятрогенные разрывы сетчатки. Профилактика ятрогенных разрывов включает уменьшение тракционного воздействия на сетчатку и увеличение количества резов. Витреотом во время работы всегда сначала втягивает фрагмент стекловидного тела, а затем разрезает волокна. Логично, что чем больше резов делает витреотом, тем меньшие фрагменты волокон он втягивает и тем меньшее тракционное воздействие оказывается на сетчатку. Витреотом Bi-Blade режет обеими сторонами гильотины: это увеличивает частоту резов с 7500 до 15 000 резов в минуту (рис. 5). «Я всегда выбираю режим 15 000 резов в минуту, – подчеркнул Денис Валерьевич. – Это самый безопасный для сетчатки режим. Витреотом Bi-Blade обеспечивает идеальный поток жидкостей и практически полное отсутствие турбулентности. Кроме того, Bi-Blade удаляет стекловидное тело очень быстро; с ним я стал чаще использовать 27-й калибр».

    Современные тенденции хирургии регматогенной отслойки сетчатки

    - бимануальная хирургия;

    - факовитрэктомия;

    - разметка всех разрывов;

    - диасклеральное подсвечивание при эписклеральном пломбировании;

    - осмотр периферии и лазеркоагуляция сетчатки на воздухе;

    - тотальное прокрашивание витреальной полости при ревизии.

    Участники симпозиума заключили, что современные инновационные технологии – ключ к успеху витреоретинальной хирургии. Stellaris Elite Vision Enhancement System обеспечивает широкие возможности визуализации и качественное проведение витрэктомии. Портативные эндоосветители и шандельеры компании Bausch+Lomb создают отличное освещение, а витреотом Bi-Blade снижает тракционное воздействие на сетчатку и способствует профилактике ятрогенных разрывов.

    Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург