Отложения Флейшера при различных деформациях роговицы

    Изучение механизмов регуляции прочностных характеристик роговицы актуально для развития теории органо- и рефрактогенеза глаза, для более глубокого понимания процессов, происходящих в тканях зрительного анализатора при таких заболеваниях, как миопия и глаукома [1]. Не меньшее значение имеет знание деталей процессов ремодуляции и регуляции прочности роговицы для изучения патогенеза эктазий и дистрофических процессов. В процессе ремодуляции и регенерации роговичной ткани значительную роль играют механизмы, в которых задействованы факторы роста, ферментные системы и на более высоком уровне клеточные элементы соединительнотканного ряда.

    Мы склоняемся к гипотезе, что отложения Флейшера, описанные в виде колец в 1903 г. [2], являются естественными маркерами зон роговицы, в которых активированы или в прошлом были в активном состоянии процессы, вызванные избыточным механическим стрессом.

    Роговичная ткань подвержена совершенно разнообразным изменениям в зависимости от того или иного заболевания, затрагивающего её. Признаки, по которым возможно суждение о ходе патологического процесса, далеко не всегда коррелируют со сниженной остротой зрения [3]. Они могут выступать лишь предикторами вероятных изменений [4], и, напротив, их уменьшение может совсем не являться показателем выздоровления [5]. Отложения Флейшера, являющиеся, как правило, наиболее частой находкой у пациентов с кератоконусом [6], могут также отмечаться и у людей, перенесших радиальную кератотомию (РК), LASIK [7], а также носителей ортокератологических (ОК) линз [8]. У пациентов с болезнью Вильсона депозиты меди располагаются периферически вследствие системного поражения, в то время как при нарушениях корнеальной биомеханики локализация отложений определяется характером хирургического вмешательства, а также исходными топографическими показателями.

    Цель– оценить взаимосвязь параметров топографических карт пациентов с нарушениями рефракции и локализаций отложений Флейшера.

    Материал и методы.

    Проведен анализ топограмм пациентов, у которых отмечались недавние (<3 мес.) или отдаленные по срокам изменения роговицы вследствие следующих причин:

    1. После РК по поводу миопии – 4 чел. (8 глаз).

    2. После РК по поводу простого или сложного миопического астигматизма – 2 чел. (4 глаза).

    3. После миопического LASIK'а – 6 чел. (11 глаз).

    4. После ТКК по поводу сложного гиперметропического астигматизма – 1 чел. (2 глаза).

    5. После гиперметропического LASIK'а – 4 чел. (8 глаз).

    6. После РК по поводу высокой миопии и гиперметропического LASIK'а – 1 чел. (2 глаза).

    7. При кератоконусе – 6 чел. (12 глаз).

    8. После установки ИРС – 4 чел.(4 глаза).

    9. Пользователи ОК-линз – 2 чел. (4 глаза).

    Из 30 пациентов 17 женщин и 13 мужчин. Возраст – от 16 до 56 лет.

    Всем пациентам проводились общеофтальмологические обследования, которые дополнялись фоторегистрацией отложений Флейшера и корнеотопографией с последующим расчетом кератотензиотопограммы (КТТ) – карты распределения механических напряжений на роговице [9]. В последующем производилось сопоставление мест расположения отложений с распределением механических напряжений на роговице.

    Результаты и обсуждение.

    В основе патогенеза образования отложений Флейшера ряд авторов выделяют снижение кислотности слезы и аномальное перераспределение меди в ткани роговицы – в частности при КК её отсутствие в центре и повышение до 600 раз в зоне кольца [10], также наличие железа, недостаточность металлозависимого фермента [11]. В свою очередь сравнение биомеханических параметров роговиц и их состояния при биомикроскопии позволяет выстроить более полноценную картину патологического процесса, что важно как при диагностике, так и в ходе лечения пациента. Наиболее явно проявлялись пигментные отложения Флейшера в виде колец после проведения гиперметропического LASIK'а. На КТТ положение кольца Флейшера коррелировало с зоной максимального градиента механического стресса роговицы. У пациентов с КК положение кольца Флейшера также соответствовало максимальному градиенту механического стресса в роговице. После РК отложения Флейшера в основном наблюдались в центре роговой оболочки, в ее оптической зоне. Это соответствовало максимальной концентрации основного механического стресса в центре роговицы по данным КТТ. Небольшие пигментные включения отмечались на периферии, в области границы лоскута после LASIK и насечек, что еще раз свидетельствует о зависимости напряжения и последующих микроизменениях в роговичной ткани от объема и вида хирургического вмешательства. После РК по поводу сложного миопического астигматизма отложения Флейшера имели тенденцию к вертикальному расположению, вдоль слабого меридиана. У пациентов, перенесших имплантацию ИРС, отложения Флейшера локализовывались по краям дуг сегментов, что на картине КТТ коррелировало с границей перераспределения напряжений. Также отмечались легкие, почти незаметные, более различимые в кобальтовом фильтре пигментные отложения в роговицах после ТКК в зонах коагулятов.

    Пациенты, использующие ОК-линзы, имели отложения Флейшера различной степени выраженности в так называемой зоне накопления, что не коррелировало с зоной максимального стресса, а, наоборот, свидетельствовало о возникновении отложений в зоне с минимальным напряжением. Это в свою очередь может служить подтверждением теории о роли тока слезной жидкости и изменениях в её составе в патогенезе заболеваний роговой оболочки, а также влиянии в большей степени внешних слоёв роговицы на механическую стабильность ткани. Данный метод может быть рассмотрен как сознательное контролируемое воздействие на поверхностные структуры роговичной ткани и иметь значение в предсказании возможных осложнений при проведении рефракционных хирургических вмешательств пациентам, носивших ОК-линзы.

    Выводы.

    Отложения Флейшера являются патогномоничным признаком изменений биомеханики роговицы, естественного или ятрогенного происхождения. Их корреляция прямо пропорциональна виду врачебного (хирургического и/или терапевтического) вмешательства, и для оценки степени процесса КТТ эффективна как в первичной диагностике, так и в динамическом наблюдении. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более внимательного подхода к лечению разнообразных нозологий и более здравой оценке риска возможных послеоперационных осложнений.