Отложения кальция в интерфейсе роговицы в отдаленном периоде после LASIK

     Помутнения в интерфейсе после LASIK могут появляться после перенесенного инфекционного кератита, диффузного ламеллярного кератита, врастания эпителия, центральной токсической кератопатии, стероидной кератопатии или представлять собой остатки хирургического дебриса (Randleman J.B. et al., 2012). При гранулярной дистрофии роговицы в интерфейсе могут появляться отложения патологических белков.

    Angela C. Chen et al. сообщили о нескольких клинических случаях двустороннего отложения кальция в интерфейсе роговицы после неосложненного лазерного in situ кератомилеза (LASIK).

    Они наблюдали двух мужчин, не состоявших в родственной связи, с множественными белыми помутнениями в строме роговицы и с жалобами на снижение зрения. Один пациент перенес LASIK на обоих глазах в возрасте 20 лет, второй – в возрасте 44 лет; помутнение роговицы появилось в обоих случаях через 5 лет после операции. Острота зрения с коррекцией у первого пациента составила 20/25 на правом глазу и 20/20 – на левом глазу; острота зрения у второго пациента составила 20/30 на правом глазу и 20/25 на левом глазу. Оптическая когерентная томография роговицы показала, что все гиперрефлективные очаги находились в одной плоскости на глубине примерно в 150 мкм, что соответствовало границе между флэпом и стромальным ложем роговицы. Большинство помутнений располагалось ближе к височному краю лоскута (рис.).

    У первого пациента флэп был поднят, однако ликвидировать помутнения промыванием интерфейса не удалось. Был взят образец ткани и проведен анализ на кальций, который оказался положительным. С целью определения причины депонирования кальция в роговице был проведен серологический анализ крови, но было выявлено лишь пограничное увеличение содержания кальция в крови – 10,5 mg/dL (нормальный диапазон 8,7– 10,4 mg/dL). Через три месяца острота зрения обоих глаз оставалась на уровне 20/20, количество, размер и локализация помутнений оставались без изменений.

    У второго пациента образцы помутнений, располагавшихся в нижне-височном сегменте роговицы, были взяты за щелевой лампой.

    Световая микроскопия выявила белый кристаллический материал, окрашивающийся ализариновым красным. Поляризационная микроскопия продемонстрировала двойное лучепреломление. Результаты этих исследований позволили предположить, что данный материал представлял собой хлорид кальция.

    Уровень кальция в крови у этого пациента находился в пределах нормы. В анализе крови было выявлено только увеличение количества холестерина (217 mg/dL при оптимальном уровне до 200 mg/dL) и увеличение количества липопротеинов низкой плотности (157 mg/dL при оптимальном уровне до 100 mg/dL).

    Точный механизм формирования депозитов кальция в интерфейсе после LASIK остается неясным.

    Отложение кальция в поверхностных слоях роговицы может быть связано с различными причинами, включая воспаление глазной поверхности, использование ряда медикаментозных препаратов, травму глаз или хирургические вмешательства, а также системные заболевания, сопровождающиеся нарушением метаболизма кальция (Taravella M.J. et al., 1994; Porter R. et al., 1973; Daly M. et al., 2005). Локальное увеличение кальция и фосфора, увеличение pH или нарушение осмолярности слезной пленки также могут стать причиной депонирования кальция в роговице.

    Поскольку депозиты кальция снижают прозрачность роговицы, возможно, было бы целесообразным их удаление путем терапевтической фоторефрактивной кератэктомии (ФТК). Однако в приведенных выше случаях большинство депозитов располагались в периферической зоне, поэтому снижение зрения, скорее всего, в значительной степени было связано с развитием нерегулярного астигматизма. ФТК не может эффективно устранить нерегулярный астигматизм; более того, неравномерная абляция стромы роговицы и кристаллов кальция может даже усилить астигматизм. Другим вариантом лечения может стать подъем флэпа и механическое удаление депозитов, но при поднятии флэпа через несколько лет после LASIK повышается риск врастания эпителия. Местные ингибиторы карбоангидразы снижают pH водянистой влаги, поэтому теоретически их можно использовать для профилактики появления новых помутнений (Veselovsky J. et al., 2001).

    Приведенные выше клинические случаи свидетельствуют о том, что отложения кальция в интерфейсе роговицы могут появляться у пациентов в отдаленные периоды после операции LASIK.

    Интрастромальные депозиты кальция внешне напоминают белковые отложения как у лиц с гранулярной дистрофией роговицы 2 типа. Для клиницистов важно дифференцировать эти два состояния на основе осмотра, исследования дополнительными методами диагностической визуализации и, при необходимости, молекулярно-генетического анализа.

    Chen A.C., Pelsor N.P., Wang K., Glasgow B.J., Aldave A.J. Late onset interface calcium deposition after Laser In Situ Keratomileusis. Cornea. 2022;41(1): 116–120.