Оценка ближайших результатов имплантации факичной интраокулярной линзы модели Visian Implantable Collamer Lens (Visian ICL) пациенту с сочетанием миопии высокой степени и клинически тонкой роговицы

    Актуальность

    В последние годы произошло серьезное развитие микрохирургических технологий переднего отрезка глаза. В их структуре значительную часть составляют вмешательства, направленные на повышение оптических условий восприятия изображения глазом. Они включают хирургию роговицы, хрусталика [9–11].

    В структуре операций на роговице в последние годы возросла роль лазерных рефракционных вмешательств. Однако их возможности достижения эмметропической рефракции цели нередко ограничены толщиной оптической зоны роговицы, особенностями роговичной топографии, степенью аметропии.

    Рефракционная ленсэктомия также имеет свои негативные стороны, сопровождаясь потерей способности глаза к аккомодации, как правило, она полноценно не компенсируется мультифокальными и псевдоаккомодирующими линзами [11].

    В связи с этим достойной альтернативой для пациентов молодого возраста с миопической рефракцией высокой степени является имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) [4, 7, 8, 14, 15].

    Данная методика имеет ряд очевидных преимуществ: быстрая зрительная реабилитация пациентов, сохранность аккомодации и обратимость вмешательства [3, 12, 13].

    Среди различных разновидностей ФИОЛ в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Филиал) в последнее время все чаще используются две ее модели: IPCL V2.0 (Care Group, Village Sim of Dhabha Taluka – Padra Vadodara – Gujrat, Индия) и Visian ICL (Visian Implantable Collamer Lens, STAAR® Surgical Company, США). Обе ФИОЛ представляют из себя персонифицированную заднекамерную хрусталиковую линзу. Их характерными особенностями является индивидуальность изготовления по персонализированным оптико-морфометрическим показателям глаза.

    После предварительного исследования необходимых показателей оптической системы глаза конкретного пациента: преломляющей силы роговицы, по данным кератотопограммы, длины переднезадней оси (ПЗО) глаза, горизонтальной дистанции от «белого до белого» (WtW), глубины передней камеры (ACD) и толщины роговицы (CT) по IOL мастер 700 (Carl Zeiss Meditес AG, Германия). Все полученные данные вносятся в специальную таблицу, расположенную на электронной странице онлайн калькулятора, где виден имеющийся склад, а также количество подходящих под расчет ФИОЛ. В случае отсутствия необходимой ФИОЛ, через сайт сведения направляются на завод-производитель для изготовления.

    Основными показаниями к имплантации ФИОЛ ICL служат: миопия высокой степени (до –18,0 дптр) при тонкой роговице, не позволяющей устранить полностью аномалию рефракции; гиперметропия высокой степени (до +10,0 дптр), в том числе в сочетании с астигматизмом (до 6,0 дптр).

    Имеющиеся в литературе единичные сведения об имплантации данной модели ФИОЛ касаются ее результативности и безопасности имплантации, которые зависят от тщательного соблюдения технологии, правильных расчетов ФИОЛ, а также от адекватного выбора показаний к ее выполнению. Показана также ее высокая клиническая эффективность при коррекции аметропий различных степеней [17, 18].

    В нашем Филиале нами впервые была выполнена имплантация ФИОЛ модели Visian ICL, поэтому мы решили поделиться данным клиническим опытом.

    Цель

    Оценка непосредственной клинической эффективности имплантации ФИОЛ модели Visian ICL пациенту с сочетанием миопии высокой степени и клинически тонкой роговицы.

    Клинический случай

    Пациентка К. 39 лет, профессия которой связана с постоянной работой за компьютером (служащий, директор). Миопия высокой степени с 8 лет, несмотря на постоянное ношение очков, прогрессировала до –9,0 дптр уже к 18–20 годам. К моменту обращения в наш Филиал: правый глаз –16,0 дптр, левый глаз –12,0 дптр с роговичным астигматизмом до –0,75 дптр. Показатель ПЗО правого глаза составил 29,15 мм, левого – 27,67 мм. При этом имелась клинически тонкая оптическая зона роговицы (463 мкм и 466 мкм соответственно). Пациенту было отказано в проведении фоторефракционной операции.

    Стандартное предоперационное обследование включало: авторефрактометрию (авторефрактометр Canon, KR-3000 A, Япония), визометрию (фороптер Huvitz, модель CCP-3100, Япония), биометрию IOL Master 700 Software Version (Carl Zeiss, Германия), кератотопограмму (ротационная Шаймпфлюг-камера OCULUS PENTACAM HR, Германия). Морфометрические параметры макулярной сетчатки исследовались с помощью оптического когерентного томографа (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss, Германия), биомикроскопию осуществляли на щелевой лампе (Opton, 30 SLM, Германия), использовалось увеличение в 8, 16 раз и коаксиальное освещение, ультразвуковая биомикроскопия – сканирования иридоцилиарной области в меридиане 8–10 ч и 2–4 ч (Aviso, Quantel medical, Франция, датчик 50 МГц), эндотелиальную микроскопию и подсчет эндотелиальных клеток (ПЭК) проводили аппаратом ЕМ-300 (Tomey, Япония) за день до операции и в послеоперационном периоде совместно с другими исследованиями через 1 месяц.

    Исходные показатели некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составили 0,01 для правого глаза и 0,02 для левого. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,5 на оба глаза. Количество эндотелиальных клеток роговицы для правого глаза составило 2525 кл/мм², для левого – 2482 кл/мм². Уровень внутриглазного давления (ВГД) 17 и 19 мм рт. ст. правого и левого глаза соответственно.

    Имплантация данной модели ФИОЛ была запланирована в оба глаза. Накануне операции проводилась беседа о ходе операции и необходимом поведении пациента во время и после операции.

    Операционный доступ, согласно разработанному протоколу операции, осуществлялся с наружных отделов роговицы на 9 часах у лимба для правого глаза и на 3 часах у лимба – для левого; ширина тоннельного роговичного разреза составляла 2,5 мм; парацентез под шпатель выполнялся на 12 часах копьевидным кератомом 1,0 мм.

    Через основной роговичный разрез имплантировалась ФИОЛ с помощью инжектора, с использованием вискоэластика на основе 1% метилцеллюлозы. После введения в переднюю камеру она устанавливалась строго по горизонтали, и опорные элементы заводились под радужку в заднюю камеру. Операция заканчивалась вымыванием вискоэластика и герметизацией роговичных разрезов.

    В послеоперационном периоде осуществлялся мониторинг состояния глаз. Сроки динамического наблюдения составили один месяц.

    После укладки пациента на операционный стол для повышения уровня местной капельной эпибульбарной анестезии 0,4%-ым раствором оксибупрокаина («Инокаин», Индия), после проведения основного тоннельного роговичного разреза в переднюю камеру мы вводили 1%-ый раствор лидокаина 0,3 мл. Затем вискоэластиком на основе 1%-ого метилцеллюлозы заполняли переднюю камеру и картридж инжектора. Далее ФИОЛ ICL укладывалась в картридж, который поставляется вместе с линзой.

    При выполнении имплантации ФИОЛ ICL мы не столкнулись с какими-либо техническими сложностями. Контроль правильного расположения ФИОЛ ICL в картридже при помощи микрошпателя позволил избежать самопроизвольного переворота линзы на 180 градусов в обоих случаях.

    Благодаря гибкости материала ФИОЛ, значительно упрощалась технология правильного позиционирования ее в задней камере за радужкой.

    Операции удалось выполнить запланировано, при этом интраоперационных осложнений не возникло. Ранний послеоперационный период в обоих глазах протекал ареактивно.

    При осмотре на первые сутки после операции имела место минимальная, 1-я, степень послеоперационной ответной реакции глаз на вмешательство по С.Н. Фёдорову, что соответствовало ареактивному течению. Передняя камера в обоих глазах была чуть мельче средней глубины около 2,5 мм и равномерной. Расположение ФИОЛ ICL было правильным, центрированным в задней камере за радужкой. Показатели НКОЗ значительно возросли с исходных 0,01 и 0,02 до 0,6 и 0,8. Сферический компонент рефракции уменьшился до –0,25 дптр.

    Спустя 1 месяц после операции в обоих глазах сохранялось правильное положение ФИОЛ ICL. Показатели НКОЗ составляли 0,7 и 0,8, что в сравнении с показателями на первые сутки после операции несколько улучшились, а учитывая изменения на глазном дне в виде «булыжной мостовой», скорее всего, достигли своего максимума.

    Сферический компонент рефракции, напротив, не изменился, составив –0,25 дптр, цилиндрический компонент минимизировался до 0,15 дптр.

    Значение ПЭК роговицы показало минимальные изменения, составив 2512 кл мм² для правого глаза и 2475 кл/мм² для левого глаз.

    Показатели уровня ВГД составили 18 и 20 мм рт. ст. против исходных 17 и 19 мм рт. ст.

    Обсуждение

    Проблема рефракционной коррекции пациентов с сочетанием миопии высокой степени и клинически тонкой роговицы остается актуальной. В литературе имеются ряд публикаций, которые так же показывают эффективность и относительную безопасность имплантации ФИОЛ ICL при знании нюансов проведения этой операции, о которых мы указали выше [2, 5, 6]. Проведенное исследование имплантации ФИОЛ модели ICL, предназначенной для подобных случаев, показало, что каких-либо технических сложностей мы не встретили. Контроль правильного расположения ФИОЛ ICL в картридже при помощи микрошпателя, позволил избежать самопроизвольного переворота линзы. Из-за гибкости материала ФИОЛ ICL, технология правильного позиционирования ее в задней камере за радужкой проходила без затруднений. Благодаря имплантации данной модели ИОЛ, у пациентки удалось добиться полной оптической коррекции миопии высокой степени при исходно тонкой роговице. НКОЗ для дали составила 0,7–0,8. Пациентка полностью удовлетворена результатами операции.

    Заключение

    Имплантация персонифицированной заднекамерной ФИОЛ модели ICL является клинически эффективным, безопасным, прогнозируемым способом хирургической коррекции близорукости высокой степени, в том числе у пациентов с клинически тонкой роговицей, когда имеются противопоказания к кераторефракционному вмешательству.