Оценка частоты встречаемости и структуры осложненной миопии у пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью

    Актуальность

    Осложненная миопия представляет собой серьезную медико-социальную проблему современности.

    Ее доля достаточно велика в структуре миопии и составляет от 7 до 11 % [1, 2]. В развитых странах насчитывается от 19 до 42 % миопов, тогда как в некоторых странах Восточной Азии частота близорукости максимальна и достигает 70–96 % [3, 4]. В РФ распространенность миопии у детей и подростков к 2000 г. выросла в 1,5 раза, причем в ее структуре до 10–12 % пришлось на долю высокой миопии [5, 6].

    По прогнозам к 2050 г. около 50 % населения мира будет страдать близорукостью, у 10 % из них будет высокая степень близорукости [3]. Рост распространенности миопии отмечается во всех возрастных группах [7–9]. Интересно, что этот процесс протекает непропорционально. Так, среди 18-летних жителей города Фэнхуа (Китай) распространенность миопии слабой и средней степени с 2001 по 2015 г. возросла всего на 8,2 % (с 79,5 до 87,7 %), а высокой степени миопии удвоилась: с 7,9 до 16,6 % [10].

    Осложненная миопия в РФ занимает лидирующие позиции как в структуре глазной заболеваемости, так и в структуре первичной инвалидности по зрению [11–13]. Среди населения Восточной Азии осложненная близорукость стала ведущей причиной необратимого снижения зрения, так как приблизительно пятая часть близоруких жителей данного региона имеет миопию высокой степени, приводящую к потере зрения вследствие ее осложнений [14].

    Среди хориоретинальных изменений миопии выделяют поражения центральных и периферических отделов сетчатки. Общая распространенность миопической макулопатии в мире составляет 2,1 % [15].

    По данным Э. С. Аветисова (1974), при обследовании миопов высокой степени макулярные осложнения наблюдались в 66,8 % случаев [16].

    Наиболее частым осложнением миопии является формирование периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД), частота которых широко варьирует: от 6,8 до 77 % [17–21]. Известно, что наличие прогностически опасных форм ПВХРД (решетчатой, инеевидной, «след улитки», тракционных пучков, немых ретинальных разрывов, пигментированных хориоретинальных рубцов с витреоретинальной тракцией) является фактором риска регматогенной отслойки сетчатки [22].

    Поскольку в большинстве случаев патологические изменения при миопии впервые выявляют офтальмологи амбулаторного звена, мы сочли целесообразным оценить частоту и структуру осложненных форм миопии среди офтальмологических пациентов амбулаторного приема. В литературе данная проблема отражена слабо. В единичных работах приводятся данные лишь о какой-либо одной из разновидностей осложнений среди ограниченной группы обследованных миопов [17, 19, 23, 24].

    В лечебно-диагностическое отделение (ЛДО) нашей клиники ежедневно обращается свыше 50 пациентов с самой различной патологией. Среди них достаточно много пациентов с миопией. Ввиду этого

    мы решили оценить данную проблему на собственном клиническом материале.

    Цель

    Изучить частоту и нозологическую структуру осложненной миопии среди первичных пациентов амбулаторного приема.

    Материал и методы

    Методом сплошной выборки был проведен отбор всех случаев миопии среди пациентов, обратившихся в ЛДО за короткий период: с 10 по 18 января 2022 г.

    В ее структуре отдельно выделялись неосложненная и осложненная формы миопии. Приобретенная форма миопии идентифицировалась по данным анамнеза (возраст снижения зрения, за какой партой пациент сидел в начальной школе, были ли проблемы с успеваемостью).

    Всего за данный период в ЛДО обратились 159 пациентов, в их числе оказалось 65 человек с приобретенной миопией (125 глаз, 5 эмметропичных глаз).

    Их возраст варьировал от 19 до 73 лет (в среднем 41,5 года). Среди них было 29 мужчин, 36 женщин.

    Эти 65 пациентов составили группу нашего клинического анализа. Им выполнялся комплекс офтальмологических исследований: визометрия, рефрактометрия, кератометрия (авторефкератометр KW-2000), ультразвуковая биометрия глаза (офтальмологическая система Alcon Ocuscan RxP), биомикроскопия переднего и заднего отрезков глаза (щелевая лампа CSO SL-9800).

    Особое внимание уделялось оценке состояния структур сетчатки. Их исследование осуществлялось методом обратной офтальмоскопии с помощью бинокулярного офтальмоскопа Heine Omega 100 с бесконтактной линзой Volk double aspheric 20 дптр, а также биомикроскопии макулярной зоны с асферическими линзами 78 и 90 дптр. Проводился тщательный осмотр как макулы, так и экваториальных, периферических отделов сетчатки в состоянии максимального медикаментозного мидриаза (двукратно 1 % тропикамид или однократно тропикамид 0,8 % + фенилэфрин 5 %).

    При ослаблении макулярного рефлекса, наличии офтальмоскопически выявляемых зон макулярной диспигментации, очагов хориоретинальной атрофии, ретинальных друз выполнялась оптическая когерентная томография макулы (SOCT Copernicus Revo NX, Optopol, Польша; протокол Retina). Исследовались макулярный профиль, состояние слоев макулы, толщина сетчатки в фовеа, состояние витреомакулярного интерфейса.

    В общей совокупности исследуемых пациентов с миопией оценивались частота ее осложненных форм, клинические разновидности, степень тяжести. Использовалась клиническая классификация ПВХРД, разработанная Е. О. Саксоновой (1983); стадии изменений центральных отделов глазного дна оценивались по классификации Э. С. Аветисова, Л. П. Флик (1974).

    Результаты

    Показатели переднезадней оси (ПЗО) глаз у исследуемой совокупности пациентов с миопией составили от 23,3 до 30,18 мм (в среднем 25,4 мм). Слабая степень миопии (по худшему глазу) имела место у 21 пациента, средняя – у 25, высокая – у 19.

    Неосложненная форма приобретенной миопии имела место лишь у 17 пациентов (26,1 %). Их возраст составил от 20 до 73 лет (в среднем 42,6 года), ПЗО глаз варьировала от 23,3 до 25,6 мм (в среднем 23,6 мм). Среди них было 7 мужчин, 10 женщин.

    У большинства (48 пациентов, 86 глаз) имела место осложненная форма миопии (68,8 % глаз).

    Эти данные сопоставимы с данными литературы [16, 17, 22].

    В структуре осложненных форм миопии были представлены различные формы ПВХРД – 39 пациентов (62 глаза); различные стадии центральных миопических изменений глазного дна по Э. С. Аветисову (1974) имели место в 47 глазах. Кроме того, в 27 глазах (17 пациентов) имелось сочетание центральных изменений и ПВХРД.

    Возраст пациентов с ПВХРД варьировал от 19 до 73 лет. Размеры ПЗО глаз составляли от 23,3 до 28,17 мм, в среднем 25,52 мм. Превалировала решетчатая форма ПВХРД (20 пациентов, 23 глаза), что согласуется с данными литературы [17, 18]. Из их числа у 13 пациентов выявлено наличие витреоретинальных тракций (16 глаз). Последние локализовались в экваториальной и ретроэкваториальной зонах. В 7 глазах не было выявлено тракций.

    В 9 глазах имела место инеевидная форма ПВХРД (6 пациентов); в 10 глазах обнаружены немые ретинальные разрывы (7 пациентов в возрасте 18–73 лет); в 3 глазах – ретиношизис; в 16 глазах – зоны хориоретинальной атрофии (9 пациентов); в 3 глазах – участки гиперпигментации в области экватора; в одном глазу – кистовидная дистрофия. У 2 пациентов в возрасте 35 и 38 лет в глазах, ранее прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки, были выявлены ретинальные разрывы в наружных квадрантах: в одном глазу – старый, ограниченный эндолазеркоагуляцией; в другом случае – свежий, располагавшийся на валу вдавления. В 6 глазах наблюдалось сочетание различных видов дистрофий: в 4 – решетчатые дистрофии сочетались с ретинальными разрывами, в одном глазу – с хориоретинальными атрофиями, в одном – с гиперпигментацией и ретинальными разрывами.

    Локализация участков ПВХРД имела место преимущественно в нижних и височных квадрантах глазного дна (29 и 25 глаз соответственно), что соответствует данным литературы [20, 21, 25, 26].

    Несколько чаще встречалась их двухсторонняя локализация в сравнении с односторонним поражением (22 против 17 случаев соответственно). Возрастная структура пациентов с ПВХРД была представлена преимущественно 20–50-летним возрастом (26 пациентов). В возрасте до 20 лет было 3 пациента, 50–73 года – 10 пациентов, что также согласуется с данными других авторов [17, 21, 23, 27]. Большинство случаев ПВХРД (25 глаз) сочеталось с высокой степенью миопии (40 % от общей совокупности ПВХРД). При средней степени миопии ПВХРД имели место в 23 глазах, при слабой степени – в 14 глазах.

    Центральные хориоретинальные миопические изменения выявлены у 24 пациентов (50 %). Их возраст варьировал от 19 до 68 лет (в среднем – 38,7 года), показатели ПЗО глаз составили 24,4–30,18 мм (в среднем 25,7 мм). Согласно клинической классификации стадий миопических изменений глазного дна по Э. С. Аветисову у 21 пациента имела место I стадия (41 глаз – миопический конус от 1/8 до 1/2 диаметра диска (ДД), максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)=0,5–1,0 (снижение зрения у 4 пациентов из-за рефракционной амблиопии). У 2 пациенток 65 и 68 лет (4 глаза) выявлена II стадия (ПЗО глаз 27,46–27,9 мм, МКОЗ=0,4–1,0, начальные нарушения макулярной пигментации, исчезновение фовеальных рефлексов, миопический конус 1/2 ДД). У одной пациентки 60 лет (ПЗО глаз OD/OS = 30,16/30,18 мм) на обоих глазах определялись перипапиллярные миопические стафиломы 1–1,5 ДД, диффузная центральная хориоретинальная атрофия, что соответствует III стадии. МКОЗ обоих глаз у нее была значительно снижена: 0,15/0,15. По данным оптической когерентной томографии макулярной зоны, на обоих глазах имел место умеренно сглаженный профиль сетчатки за счет диффузного уменьшения ее толщины в парафовеолярной зоне с истончением комплекса «пигментный эпителий – хориокапиллярис».

    Обсуждение

    Осложненная миопия является одной из распространенных причин необратимого снижения зрения [11, 28, 29]. В нозологической структуре первичной и повторной инвалидности дегенеративная миопия составляет 10,6 и 23,3 % соответственно. В Азии осложненная близорукость является основной причиной необратимой слепоты на Тайване, в Японии и Китае [30]. По данным Роттердамского и Копенгагенского исследований, в западных странах патологическая миопия является третьей причиной слепоты [31, 32].

    Поскольку эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте частоты приобретенной миопии, соответственно возрастает и частота ее осложненных форм.

    По данным метаанализа, общая распространенность миопической макулопатии среди населения мира составляет 2,1 % [15, 33]. При этом частота миопической макулопатии среди жителей Австралии от 49 лет и старше составляет 1,2 % [34], среди офисных работников Китая в возрастной группе 21–59 лет частота выявления хориоретинальных изменений заднего полюса составила 0,8 % [21].

    Доля ПВХРД при миопии, по данным различных исследований, также существенно варьирует и составляет от 19,3 до 77 % [19–21, 25].

    В этой связи проведенный нами анализ весьма ограниченной, небольшой выборки амбулаторных пациентов в РФ (159 пациентов) показал наличие миопии почти у половины из них – 65 человек (41 %), причем в их структуре различные степени клинических проявлений осложненной миопии имели место более чем у половины пациентов – в 68,8 % глаз. Они были представлены как периферическими, так и центральными миопическими изменениями сетчатки.

    Так, частота ПВХРД составила 72,1 % глаз, частота центральных миопических изменений – 54,7 % глаз (I стадия – 47,7 % глаз, II–III стадии – 5,81 % глаз).

    Эти данные вполне сопоставимы с аналогичными данными других авторов [19, 20, 25, 35].

    Заключение

    Как показал проведенный анализ ограниченной выборки случайных пациентов с приобретенной миопией, на долю осложненной миопии пришлось 68,8 % случаев. В структуре выявленных миопических осложнений преобладали различные виды ПВХРД – 39 пациентов (81,2 %), гораздо реже встречались центральные хориоретинальные изменения, сопровождающиеся снижением зрительных функций – 6,2 % (II–III стадии по Э. С. Аветисову).

    В структуре ПВХРД, которые чаще выявлялись у молодых людей, имели место решетчатые дегенерации, хориоретинальная атрофия, немые ретинальные разрывы, инеевидные дегенерации с преимущественной локализацией в нижних и височных квадрантах глазного дна.

    У пациентов с миопией необходимо тщательно выполнять офтальмоскопическое обследование как центральных, так и периферических зон сетчатки в условиях медикаментозного мидриаза. Это позволит эффективно и своевременно выявлять ретинальные осложнения.

    Сведения об авторах

    Сорокин Евгений Леонидович, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211 E-mail: naukakhvmntk@mail.ru

    Вавринчук Людмила Валерьевна, врач-офтальмолог, Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России E-mail: naukakhvmntk@mail.ru

    Information about the authors

    Sorokin Evgenii Leonidovich, Doct. Sci. (Med.) Prof., Deputy Director for Scientific Work, the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; Prof. of Department of General and Clinical Surgery, the Far Eastern State Medical University Russia, 680033, Tikhookeanskaya Str., 211, Khabarovsk E-mail: naukakhvmntk@mail.ru

    Vavrinchuk Lyudmila Valeryevna, ophthalmologist, the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution E-mail: naukakhvmntk@mail.ru