Оценка диагностической значимости реакции торможения миграции лейкоцитов в прогнозировании риска развития симпатического воспаления в результате травмы глаза

    Травма глаза является одной из ведущих причин монокулярной слепоты во всем мире, особенно в развивающихся странах. И в настоящее время она продолжает занимать лидирующие позиции в структуре причин первичной инвалидизации по зрению [1, 2].

    Энуклеация и эвисцерация (удаление глаза) составляют от 1% до 4% среди всех офтальмологических операций, чаще всего они применяются при последствиях тяжелых травм и воспалительных процессов [3, 4]. Посттравматический увеит – наиболее частое воспалительное осложнение проникающих ранений глаза, являющееся серьезной медико-социальной проблемой, вследствие перехода в хроническое течение у 40% больных. Это ведет к длительной нетрудоспособности и необходимости удаления глаза в связи с угрозой развития симпатической офтальмии (СО). По данным исследований, частота СО после проникающих ранений глазного яблока составляет 0,2-0,4%, а после внутриглазной хирургии - 0,01-0,06% [5].

    Каждый раз перед офтальмохирургом, имеющим дело с пациентом, у которого после полученной травмы (в том числе и после многократных хирургических вмешательств) глазного яблока развивается затяжной или хронический увеит, встает вопрос – опасен или не опасен травмированный глаз для парного, запустится ли механизм развития симпатического воспаления или нет? [3, 6]. В решении этого вопроса широкое применение нашли иммунологические методы диагностики, одним из которых является реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), позволяющая оценить клеточную сенсибилизацию к тканевым антигенам глаза. К сожалению, данный иммунологический метод не является достаточно точным маркером аутоиммунного воспаления в глазу в силу ряда сопутствующих причин, влияющих на результат этого исследования. К ним относятся прием пациентом противовоспалительных и иммуносупрессивных лекарственных средств, наличие у пациента иммунодефицитных состояний, вирусной и бактериальной инфекций. Кроме того, на результат влияют условия постановки реакции, такие, например, как температурный режим. Есть данные, что даже способ забора крови имеет определенное влияние на качество и достоверность результатов РТМЛ. Все это вызывает определенные сложности в диагностике и планировании тактики лечения пациентов с последствиями травм глаза [7-9].

    Цель

    Определение диагностической значимости реакции торможения миграции лейкоцитов путем сравнительной оценки клинико-иммуноморфологических данных пациентов с посттравматическим увеитом.

    Материал и методы

    В исследуемую группу вошли 44 пациента, из них 14 (31,8%) женщин и 30 (68,2%) мужчин в возрасте от 11 до 82 лет, которым было выполнено хирургическое лечение – удаление глазного яблока методом энуклеации / эвисцерации в отделении пластической хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца в 2018 году.

    Из данного количества пациентов у 22-х (50,0%) был исход проникающего ранения глазного яблока (I группа), у 5 (11,3%) – тупая травма (II группа). Оставшиеся 17 (38,7%) случаев (III группа) пришлись на последствия многократных хирургических вмешательств: 8 (47,0%) больных перенесли антиглаукомотозные операции и 9 (53%) – витреоретинальные вмешательства по поводу отслойки сетчатки.

    Всем пациентам проводили комплексное диагностическое обследование обоих глаз с анализом клинических данных с обязательным применением ультразвуковых методов исследования, поскольку в исходе травмы довольно часто оптические среды были непрозрачными.

    О наличии сенсибилизации к тканевым антигенам глаза (роговица, хрусталик, увеаретинальная ткань) судили по результатам РТМЛ. Следует отметить, что материал, удаленный во время операции, обязательно отправлялся на гистологическое исследование.

    Результаты и обсуждение

    Все пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт в травмированном глазу. Клиническая картина включала светобоязнь, слезотечение, болевой синдром в покое или при пальпации глазного яблока, перикорнеальную инъекцию, гиперемию и отек радужки, образование передних и задних синехий, а также характерные изменения, являющиеся непосредственно следствием травмы.

    При анализе результатов была выявлена положительная реакция РТМЛ у 16 (36,3%) из 44 пациентов. В I группе сенсибилизация наблюдалась в 5 (22,7%) случаях, причем в 2 (40%) из них имелась сенсибилизация к тканям роговицы и увеаретинальной ткани, в 3 (60,0%) - только к роговице. Во II группе сенсибилизация отмечена у 2 больных (40,0%) и наблюдалась она исключительно к тканям роговицы. В III группе сравнения была выявлена положительная РТМЛ в 9 (52,9%) случаях, при этом в трех (33,3%) из них сенсибилизация была к увеаретинальной ткани и тканям хрусталика и в 6-ти (66,7%) – только к хрусталику.

    Однако при проведении гистологического исследования материала после удаления травмированных глаз, было выявлено, что в 35 (79,5%) из 44 глаз преобладала картина продуктивного воспаления с очаговой или диффузной лимфоидной инфильтрацией с экссудативными явлениями, характерными для травматического увеита. При этом в двух (5,7%) из них были выявлены множественные лимфоидные узелки между мембраной Бруха и пигментным эпителием (характерная особенность симпатического воспаления). Интересно, что именно в этих 2 случаях, относящихся к III группе сравнения, РТМЛ показала отрицательные результаты. В оставшихся 9 (20,5%) исследованных глазах морфологическая картина ограничивалась лишь фиброзными и дистрофическими явлениями, в то время, как у 3 из этих пациентов РТМЛ свидетельствовала о сенсибилизации: к тканям роговицы – в 2 случаях и увеапигментной ткани – в 1 случае. Все три пациента относились к I группе сравнения.

    Заключение

    Данное исследование дает нам основание сделать вывод, что на сегодняшний момент в определении показаний к профилактическому удалению глаза такой иммунологический тест, как реакция торможения миграции лейкоцитов, может выполнять лишь вспомогательную функцию. Данный иммунологический метод дает возможность лишь косвенно судить о наличии или отсутствии аутоиммунного воспаления в глазу и является весьма сомнительным в некоторых случаях. К сожалению, до сих пор в этом непростом вопросе приходится основываться лишь на оценке клинической картины и собственном опыте. Представляется важным дальнейшее совершенствование РТМЛ или разработка иных иммунологических тестов, которые имели бы большую информативность и прогностическую ценность в отношении риска развития симпатического воспаления и, как следствие, решения вопроса об удалении травмированного глаза.