Оценка долгосрочной эффективности панретинальной лазерной коагуляции при сахарном диабете 2 типа

    Актуальность

    Целью данного исследования была оценка долгосрочного эффекта после проведенной лазерной коагуляции. Оценивалась частота возникновения и прогрессирования неоваскуляризации в переднем и заднем сегменте глаза, а также возникновение глиозных изменений сетчатки. Острота зрения в работе не учитывалась, так как на данный параметр мог повлиять на возникновение и прогрессирование катаракты, геморрагические осложнения в витреальной полости и переднем отрезке глаза.

    Проведение лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической ретинопатией (ДР) берет свое начало с 1969 г., когда W.P. Beetham впервые применил рубиновый лазер для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).

    В течение последующих лет методика проведения лазерной коагуляции модифицировалась, формировались показания и противопоказания к проведению лечения (DRS, ETDRS). Последними разработками в области лазерного лечения глазных проявлений сахарного диабета является применение паттерн-сканирующей лазерной коагуляции (PASCAL), а также использование навигационных систем (NAVILAS). Кроме того, на сегодняшнем этапе набирает популярность проведение фокальной лазеркоагуляции, направленной на изолированное «выключение» зон ишемии сетчатки, визуализация которых проводится с помощью ФАГ и ОКТА. Необходимость применения лазерной коагуляции на этапах пре- и пролиферативных изменений сетчатки не вызывает сомнений. В то же время остается открытым вопрос, какие факторы определяют длительное сохранение полученного эффекта, что влияет на формирование новых зон ишемии и неоваскуляризации. Часть исследователей связывают дальнейшее прогрессирование диабетической ретинопатии с дестабилизацией сахарного диабета (СД), со значительными колебаниями уровня глюкозы в сыворотке крови, особенно в сторону гипогликемии [1, 3–6, 9–11, 14]. Другие считают, что полученный эффект зависит от техники лазерной коагуляции [2, 7, 8, 12–15].

    В ранние сроки оценка эффективности панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) строится на степени подавления васкуляризации, стабилизации и улучшении зрительных функций. Согласно этим критериям эффективность панретинальной лазеркоагуляции варьирует от 60 до 99% [5–8, 12– 15]. Однако известно, что активная витреоретинальная пролиферация, требующая проведения задней закрытой витрэктомии, нередко возникает и прогрессирует в разные сроки после проведения панретинальной лазерной коагуляции. Четких данных об отдаленной эффективности панретинальной лазерной коагуляции, а также о факторах, определяющих стабилизацию или прогрессирование хориоретинальной ишемии, неоваскуляризации и пролиферации, на сегодняшний день нет.

    Цель

    Оценить долгосрочные результаты лечения больных с пролиферативной диабетической ретинопатией после проведения панретинальной лазерной коагуляции.

    Материал и методы

    Проведено ретроспективное одноцентровое исследование, включающее анализ результатов лечения 115 пациентов с сахарным диабетом второго типа по данным историй болезни, отобранных методом случайной выборки. Основными критериями включения были наличие пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией диска зрительного нерва (ДЗН), длительность наблюдения за пациентами не менее 10 лет. Учитывался возраст пациентов, стаж сахарного диабета, сахароснижающая терапия, уровень гликированного гемоглобина.

    Средний возраст исследуемых пациентов составил 70,9±0,3 года, из них 39 мужчин (34%), 76 женщин (66 %). Стаж сахарного диабета варьировал от 11 до 35 лет. Уровень гликированного гемоглобина составил 8,4±0,07%, при этом только 15% пациентов больных принимали сахароснижающие препараты, в 85% случаев проводилась инсулинотерапия.

    Панретинальная лазерная коагуляция была проведена по единой методике. Коагуляция выполнялась на аппарате «Nidek GYG1000 YC 1800» с длиной волны 535 нм, величина метки 250–300 мкн, мощность воздействия 0,13–0,15 мвт, экспозиция 0,1–0,15 сек. Количество лазерных процедур варьировало от 2 до 4, наносилось 2300–2500 коагулятов.

    Критериями стабилизации патологического процесса было отсутствие новых зон неоваскуляризации и участков ретинального глиоза, обусловленного нарастанием ретинальных изменений. При дестабилизации (появление зон неоваскуляризации, пролиферации) учитывался спектр и количество дополнительных лазерных и хирургических вмешательств.

    Результаты

    На контрольных осмотрах через 1–3 мес. после лазеркоагуляции во всех случаях достигнута стаби- лизация патологического процесса в виде регресса зон неоваскуляризации.

    Однако оценка отдаленных результатов показала, что в 30,1% случаев в сроки от 1 до 5 лет после лазерного лечения пациентам потребовалось проведение витреоретинального вмешательства, показанием к чему были пролиферация, кровоизлияния в стекловидное тело и глиоз. В 14,5% случаев в сроки от 3 до 7 лет наблюдения была диагностирована неоваскулярная глаукома, из них в 8% случаев после комплекса лечебных мероприятий, включающих не только ПРЛК, но и ЗЗВ, а у 6,5% больных после лазеркоагуляции.

    Обсуждение

    Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ПРЛК как метода, направленного на выключение зон ишемии и регресс неоваскуляризации. В полученную выборку попали пациенты с СД, имеющие среднюю степень тяжести основного заболевания (гликированный гемоглобин 8,4±0,07%), длительный стаж и резистентность в большинстве случаях к сахароснижающим препаратам, что обусловило необходимость назначения им инсулина. Во всех случаях наблюдалась неоваскуляризация диска зрительного нерва, свидетельствуя о явлениях глубокой хориоретинальной ишемии. Несмотря на это, в 63,4% случаев лазерное лечение позволило получить стойкий клинический эффект без каких-либо дополнительных вмешательств. Дизайн и цель данного исследования не позволили, к сожалению, ответить на вопрос, какие факторы (дестабилизация основного заболевания, исходный офтальмологический статус или какие- либо особенности проведения лазерной операции) повлияли на дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса.

    Заключение

    Таким образом, панретинальная лазерная коагуляция позволила стабилизировать патологический процесс без дополнительных лазерных, витреоретинальных вмешательств и анти-VEGF-терапии практически в 63,4% случаев у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией на фоне сахарного диабета 2 типа. Однако выяснение основных факторов, определяющих эффективность панретинальной лазерной коагуляции, и длительность достигнутого результата лечения требуют проведения дальнейших комплексных и мультицентровых исследований.