Оценка эффективности антивазопролиферативной терапии у пациентов после хирургии субмакулярных кровоизлияний

    Введение

    В современном мире продолжает расти заболеваемость возрастной макулярной денегерацией (ВМД). По данным демографического анализа, количество больных неоваскулярной формой ВМД составляет более 200 миллионов человек, а к 2040 году количество больных неоваскулярной ВМД вырастет на 57 % [1]. Данное заболевание в ряде случаев может иметь осложненное течение с развитием субмакулярного кровоизлияния (СМК). На фоне воздействия крови на фоторецепторный слой сетчатки, при отсутствии своевременного хирургического лечения, происходят необратимые нарушения функций макулярной зоны [2]. При проведении витреоретинального вмешательства в период до 14 суток в 90 % случаев удается добиться дислокации СМК и повышения зрительных функций до 0,3–0,7 в отдаленном периоде [3–5].

    Важно отметить, что СМК является осложнением течения ВМД, поэтому субмакулярная хирургия не является патогенетическим лечением. Существующие на сегодняшний день техники витреоретинального вмешательства включают выполнение витреоэктомии и субмакулярного введения фибринолитических препаратов и/или стерильного воздуха [3–5]. При выборе стратегии лечения необходимо опираться на комбинированную методику транслокации СМК и отсроченной антиангиогенной терапии [6, 7]. Важно отметить, что сохранение стекловидного тела потенциально позволяет пролонгировать действие антивазопролиферативных молекул в отличие от авитреального глаза, в котором происходит сокращение их периода полувыведения и межинъекционного интервала [8]. Необходимость в высокоэффективной антиангиогенной терапии подтверждается уменьшением частоты рецидивов СМК на фоне улучшения морфофункциональных результатов [4].

    Также остаются нерешенными вопросы выбора оптимального режима антиангиогенной терапии у пациентов, перенесших СМК. В существующих исследованиях не было установлено максимального интервала между интравитреальными инъекциями с учетом повышенного риска рецидива субфовеальных геморрагий [9]. Зарубежными авторами отмечено, что развитие повторного СМК происходит спонтанно в любой временной интервал даже на фоне стабильной клинической картины [10].

    В связи c ранее описанными факторами безопасными являются проактивные режимы антиангиогенной терапии, включающие регулярные мониторинговые визиты [11].

    Цель

    Оценить морфофункциональные параметры сетчатки после антивазопролиферативной терапии у пациентов с активной формой ВМД после малоинвазивного хирургического лечения СМК.

    Материал и методы

    В проспективное исследование на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Пирогова (г. Москва) были включены 85 человек с активной формой ВМД. Средний возраст пациентов составил 71,3 ± 8,5 лет, среди которых 48 женщин в возрасте от 61 до 82 лет и 37 мужчин от 74 до 78 лет. Критерии невключения: наличие фиброваскулярных изменений сетчатки по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) или географической атрофии, максимально корригируемой острота зрения (МКОЗ) < 0,1.

    Период наблюдения составил 12 месяцев. Пациенты были разделены на две группы:

    1-я группа — 47 пациентов (47 глаз) — пациенты, ранее перенесшие малоинвазивную хирургию по поводу СМК площадью более 5 диаметров диска зрительного нерва на фоне активной формы ВМД с полной транслокацией геморрагического компонента из зоны фовеа;

    2-я группа — 40 пациентов (40 глаз) — пациенты без наличия СМК, которым ранее не выполнялась малоинвазивная хирургия и антивазопролиферативная терапия.

    В обеих группах проводилось лечение антивазопролиферативными препаратами с тремя ежемесячными загрузочными инъекциями с последующим ведением в режиме «treat and extend». У пациентов 1-й группы малоинвазивная хирургия СМК заключалась в проведении двухпортовой 27 G хирургии без витреоэктомии с контролируемым введением раствора рекомбинантной проурокиназы через канюлю 38 G субретинально с последующей тампонадой витреальной полости на 20 % газовоздушной смесью [12]. Выполнение первой загрузочной интравитреальной инъекции анти-VEGF препарата проводилось в период с 14 по 30-й день после проведенного витреоретинального вмешательства.

    Всем пациентам до и после хирургического лечения проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением МКОЗ, биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию. Для оценки морфологических параметров использовались данные оптической когерентной томографии (ОКТ): центральная толщина сетчатки (ЦТС) — расстояние между базальной и внутренней пограничной мембраной сетчатки в зоне фовеа; элевация пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) — расстояние между базальной мембраной и внутренней поверхностью пигментного листка; целостность слоя ПЭС в пределах окружности диаметром 1500 мкм, соответствующей зоне фовеа; целостность эллипсоидной зоны фоторецепторов в зоне фовеа. Для оценки функциональных параметров сетчатки использовалась микропериметрия со стратегией тестирования 4–2 с из 68 стандартных паттернов. Оценка всех параметров проводилась до лечения и затем каждый 2 месяца на протяжении 1 года.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Для определения различий между полученными результатами в различные сроки наблюдения относительно исходных значений в каждой группе применялся T – критерий Стъюдента. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Средние показатели МКОЗ до начала антиангиогенной терапии в 1 и 2-й группах составили 0,36 ± 0,15 и 0,47 ± 0,12 соответственно. Последующая оценка остроты зрения проводилась через 2 месяца после первой инъекции и продемонстрировала значительную прибавку зрительных функций до 0,47 ± 0,17 и 0,62 ± 0,15 в 1 и 2-й группе соответственно. На 4-м месяце отмечалась депрессия функциональных показателей до 0,41 ± 0,12 в 1-й группе, что соответствует периоду увеличения межинъекционного интервала. При последующем контроле наблюдалось стабильное течение с незначительным снижением остроты зрения до 0,4 ± 0,1 к концу первого года наблюдения. При этом результаты 2-й группы демонстрировали постепенную прибавку МКОЗ до 0,68 ± 0,13 (p < 0,05 в сравнении с показателями 1-й группы) до 12 месяцев наблюдения без резкого снижения данного показателя.

    При анализе данных полученных при микропериметрии в обеих группах продемонстрировано постепенное повышение данного показателя от исходных 17,6 ± 4 и 21,4 ± 3,5 до 19,1 ± 3,2 и 25,2 ± 4,1 (p < 0,05 в сравнении с показателями 1-й группы) в 1 и 2-й группах соответственно к концу 12 месяцев. Однако в 1-й группе в 17 % случаев присутствовали зоны абсолютной скотомы, состоящие из более чем 3 расположенных рядом локусов. При сравнении во 2-й группе наличие зон из 3 и более локусов только у 4 % пациентов, а в большинстве случаев наблюдались только выпадения единичных участков.

    При анализе данных ОКТ отмечалось изменение ЦТС в обеих группах при исходном значении в 1-й — 623,1 ± 128,5 мкм, а во 2-й — 578,3 ± 113,9 мкм. Продолжающаяся рецессия толщины центрального отдела сетчатки достигла показателей 298 ± 73,9 в 1-й группе и 271 ± 69,7 мкм — во 2-й (p >0,05 в сравнении с показателями 1-й группы) на 6 месяце и затем имело стабильное течение на весь период наблюдения в обеих группах.

    Было также проанализировано среднее количество интравитреальных инъекций за год, которое составило в 1-й группе 6,4 а во второй — 5,7.

    При обработке данных об изменении интервалов между интравитреальными инъекциями было установлено, что пациенты 1-й группы оставались на режиме q8 в 30 % случаев, а в 53 и в 17 % удалость увеличить промежуток до q12 и q16 соответственно. Согласно полученным результатам, во 2-й группе интервалы соответствовали: q8 — 20; q12 — 32; q16 — 48 % случаев.

    На сегодняшний день имеется ряд научных работ, подтверждающих достижение наилучших морфофункциональных результатов после макулярной хирургии с полной элиминацией геморрагического компонента [3, 4]. Используемая в ранних исследованиях малоинвазивная техника не предусматривает удаление ХНВ, что требует продолжения антиангиогенной терапии.

    Однако в публикациях не было проанализировано влияние витреоретинального вмешательства на дальнейшее течение ВМД при сохраненном стекловидном теле [13]. В данном исследовании выбор стратегии «treat and extend» обоснован меньшим количеством интравитреальных инъекций по сравнению с фиксированной, дающей аналогичные результаты зрительных функций, а также лучшей прибавкой МКОЗ в сравнении с режимом «pro re nata» [11, 12]. При этом у 1-й группы пациентов не потребовалось значительного сокращения интервалов между плановыми инъекциями.

    Однако меньшее количество пациентов достигают максимального интервала, а почти треть всех пациентов вынуждены получать интравитреальные введения каждые 2 месяца. По этой же причине пациентам в среднем потребовалось на 0,7 инъекций в год больше по сравнению со 2-й группой. Также отмечено снижение МКОЗ в 1-й группе на 4-м месяце, что соответствует периоду увеличения межинъеционного периода, который, вероятно, превышает сроки активации ХНВ. Исходя из этого, оптимальным является постепенное расширение интервалов не более чем на 2 недели.

    Наши данные подтверждают предположение о влиянии на остроту зрения прогрессирования атрофических изменений пигментного эпителия сетчатки [9, 14].

    Ранее упомянутые деструктивные воздействия крови на фоторецепторы, вероятно, играют ключевую роль в ограничении дальнейшего роста зрительных функций [2].

    Заключение

    Хочется отметить, что пациенты, перенесшие успешную хирургию без витреоэктомии по поводу СМК, позволяют придерживаться стандартизированной стратегии лечения больных с активной формой ВМД. Сохранение стекловидного тела во время витреоретинального вмешательства позволяет придерживаться режима «treat and extend» без уменьшения межинъекционного интервала. Соблюдение принципов проактивного ведения антиангиогенной терапии и регулярного мониторинга позволяет добиться улучшение морфофунциональных результатов после витреоретинального вмешательства.