Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.736

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-1-33-38

Оценка эффективности и безопасности навигационного комбинированного лазерного лечения в сочетании с антиангиогенной терапией при макулярном отеке вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки


    

    Актуальность

     Окклюзия ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС) является вторым наиболее часто встречаемым сосудистым заболеванием сетчатки после диабетической ретинопатии. Развитие макулярного отека (МО), как правило, является главной причиной снижения зрения у больных с данной патологией. Высокий уровень VEGF при ОВЦВС усугубляет проницаемость сосудов сетчатки и неоваскуляризацию, следовательно, антиангиогенная терапия играет решающую роль в лечении МО вследствие ОВЦВС [1]. Тем не менее у некоторых пациентов выявляется постоянный или рецидивирующий MО даже после повторного введения анти-VEGF-препаратов [2].

    Общие изменения сосудов сетчатки, такие как зоны капиллярной неперфузии в макуле при ОВЦВС, визуализируются с помощью флюоресцентной ангиографии, но специфическая оценка сосудистой сети на каждом уровне капиллярных сплетений невозможна при помощи данного метода. Несколько исследований на животных моделях показали, что основные артериолы и особенно крупные венулы могут независимо соединяться с глубоким сосудистым сплетением (ГСС), не связываясь сначала с поверхностным сосудистым сплетением (ПСС), а также что ГСС может играть преимущественную роль в венозном оттоке [3, 4]. Методика оптической когерентной томографии в ангио-режиме (OКT-A) позволяет неинвазивно визуализировать и дифференцировать ПСС и ГСС, обеспечивая возможность анализа микрососудистых аномалий каждого капиллярного сплетения сетчатки и может быть эффективной для топографически ориентированного лазерного лечение различных патологий сетчатки и сосудистой оболочки [5–7].

    Одним из общепринятых методов лечения МО вследствие ОВЦВС является лазерная терапия. Проведенные исследования Р. Prasad и соавт. продемонстрировали положительную корреляционную связь между участками неперфузии, не подвергнутыми лазеркоагуляции, с МО и степенью неоваскуляризации [8]. При применении непрерывного лазерного излучения происходят разрушение неперфузируемых зон сетчатки и уменьшение экспрессии вазопролиферативных факторов, также увеличивается обмен между хориоидеей и сетчаткой. Таким образом, лазерное воздействие на области неперфузии может уменьшить продукцию VEGF и тем самым уменьшить количество необходимых инъекций анти-VEGF-препаратов.

    После разработки препаратов, ингибирующих фактор роста эндотелия сосудов, лазерная терапия считается методом лечения второй линии у пациентов с отеком, устойчивым к фармакологической терапии, или у пациентов, отказавшихся от интравитреального введения инъекций. Эти положения стимулировали разработку нового направления лазерной терапии, а именно микроимпульсного лазерного воздействия. Известно, что при применении лазерного излучения в микроимпульсном режиме в зоне воздействия клетки пигментного эпителия пролиферируют, мигрируют, восстанавливается их наносная и барьерная функция, что опосредованно влияет на улучшение микроциркуляции в данной области.

    Прямая лазеркоагуляция зон капиллярной неперфузии, а также лазеркоагуляция по типу «решетки» при ОВЦВС обычно используется в дополнение к анти-VEGF-терапии, однако возможное преимущество такого комбинированного лечения целенаправленно не было изучено. В ряде работ было высказано предположение, что добавление лазеркоагуляции сетчатки по типу «решетки» к анти-VEGF-терапии для лечения МО вследствие окклюзии вен сетчатки может привести к улучшению зрительных функций и уменьшить количество инъекций, необходимых для стабилизации процесса [9, 10]. Таким образом, перспективным является использование комбинированного лазерного лечения с интравитреальным введением анти-VEGF-препаратов.

    Цель.

    Разработать методику и оценить клинические результаты применения антиангиогенной терапии в сочетании с комбинированным навигационным лазерным лечением у пациентов с МО вследствие ОВЦВС.

    Материал и методы.

    В исследование были включены 99 пациентов (99 глаз) с МО вследствие ОВЦВС, пролеченных в период с 2017 по 2020 г. Применялось два метода лечения МО вследствие ОВЦВС, в соответствии с которыми все пациенты были разделены на две группы: основную группу (n=54) составили пациенты, пролеченные при помощи комбинированной методики (антиангиогенная терапия препаратом ранибизумаб в сочетании с навигационным лазерным воздействием), контрольная группа – пациенты, пролеченные при помощи монотерапии препаратом ранибизумаб (n=45). Исследование носило проспективный характер для основной группы и проспективно-ретроспективный характер для контрольной группы. Длительность существования симптомов заболевания составила 1–3 месяца. В исследование не включались пациенты с полной окклюзией центральной вены сетчатки (ЦВС), с предшествующими лазерными либо хирургическими вмешательствами, с клинически значимыми помутнениями оптических сред, с посттромботической ретинопатией (эпиретинальный фиброз в макулярной области, неоваскуляризация сетчатки, гемофтальм), с вторичной неоваскулярной глаукомой, тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации, сопутствующей патологией органа зрения.

    Всем пациентам основной группы были выполнены стандартное офтальмологическое обследование и ряд диагностических исследований. ОКТ и ОКТ-А проводились на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США) по протоколам Cross Line, Retina Map, HD Angio Retina 3x3, HD Angio Retina 6x6, HD Angio Disc 4,5x4,5. Исследование коротковолновой аутофлюоресценции (КВ-АФ) (488 нм) выполняли на ретиноангиографе Spectralis HRA (Heidelberg Engineering, Германия). Компьютерную микропериметрию центральной зоны проводили с использованием прибора MAIA (CenterVue, Италия). Лазерное лечение выполняли с помощью навигационной системы Navilas 577s (OD-OS, Teltow, Германия).

    Исходные показатели максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) составили в среднем 0,38±0,13, центральной толщины сетчатки (ЦТС) – 574,2±113,6 мкм (в среднем по группе), центральной светочувствительности (СЧ) – 21,7±1,3 дБ (в среднем по группе).

    Данные первичного обследования пациентов сравнительной группы монотерапии препаратом ранибизумаб оценивались ретроспективно в ходе работы с медицинской документацией. Средняя МКОЗ в среднем по группе составляла 0,35±0,14, ЦТС в фовеа в среднем составила 583,3±121,7 мкм.

    Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с использованием программ Excel (Microsoft) и Statistica 10.0 (StatSoft). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро– Уилка. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. При сравнении средних показателей, рассчитанных для связанных выборок, использовался парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимым считали уровень р<0,05.

    Методика лечения. Разработанная комбинированная методика лечения МО вследствие ОВЦВС включала несколько этапов. Первоначально проводилось интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза – ранибизумаба. Через 2 недели после инъекции пациентам проводили ОКТ, с помощью которого оценивали ЦТС в пределах решетки ETDRS по протоколу Retina Map. При наличии ЦТС более 350 мкм через 1 месяц после выполнения инъекции выполняли повторное введение ранибизумаба. Если через 2 недели после дополнительной инъекции ЦТС составляла более 350 мкм, то выполняли повторное введение ранибизумаба. По достижении «целевого» уровня ЦТС проводили навигационное комбинированное лазерное воздействие.

    Перед лазерным лечением предварительно выполняли ОКТ-А, используя протоколы: HD Angio Retina 6x6 (для оценки состояния глубокого и поверхностного сосудистых сплетений сетчатки), HD Angio Disc 4,5x4,5 (для определения зон неоваскуляризации диска зрительного нерва (ДЗН), наличия шунтов и коллатералей).

    После проведения ОКТ-А выполняли цветную фоторегистрацию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. Используя программное обеспечение НЛУ, накладывали и сопоставляли ОКТ-ангиограммы с цифровым изображением глазного дна. На основании полученных данных определяли локализацию зон ишемии, распространенность МО относительно сосудистой сети на цветной фотографии глазного дна и далее составляли план лечения.

    Перед лечением каждому пациенту был проведен индивидуальный подбор энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ. Необходимые для лечения параметры лазерного воздействия были рассчитаны путем компьютерного моделирования: длительность микроимпульса – 50–150 мкс, интервал между импульсами – 2000 мкс, длительность пакета – 10–30 мс, количество импульсов в пакете – 5–15, диаметр пятна – 100 мкм, мощность – 0,4–1,9 Вт, длина волны – 577 нм. На этапе планирования предварительно выполняли цифровую фоторегистрацию и исследование КВ-АФ глазного дна. Составляли индивидуальный план тестирования с учетом клинической картины заболевания и различной степени прозрачности оптических сред(рис. 1).

    Методика тестирования заключается в следующем: каждому пациенту наносили по три аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, а далее проводили исследование КВ-АФ, поскольку данный метод наиболее чувствителен для выявления слабых термических повреждений ретинального пигментного эпителия при использовании селективного микроимпульсного режима. На снимках оценивали выраженность очагов лазерного воздействия, выбирали аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью, вызывающие видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, и использовали полученные параметры для лечения.

    При локализации зон ишемии и МО с распространением от области аркад до фовеа лазерное лечение проводили в непрерывном режиме: выбирали паттерны в программном обеспечении НЛУ и располагали их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ-А в шахматном порядке с интервалом – 2–3 диаметра друг от друга, полностью покрывая зоны отека и ишемии. Использовались следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения – 100–200 мкм, экспозиция – 0,05–0,1 с, мощность – 50–300 мВт. При вовлечении фовеа лечение проводилось в селективном микроимпульсном режиме: выбирали паттерн из нескольких аппликатов, их располагали на фотографии глазного дна, сопоставленной с данными ОКТ-А, полностью покрывая область отека и ишемии в фовеа. Дополнительно устанавливали 2 зоны безопасности, исключающие попадание лазерного излучения. Одну зону безопасности устанавливали в области фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), другую – на ДЗН, если лазерное лечение проводили в ФАЗ, то зону безопасности устанавливали рядом в произвольном месте. Далее включали режим активации лазера, вручную наводили четкий фокус изображения и нажатием педали осуществляли лазерное воздействие согласно заданному плану(рис. 2).

    Контрольные осмотры проводили в сроки 1, 3 и 6 месяцев после лазерного лечения, оценивали показатели остроты зрения, центральной светочувствительности сетчатки и ЦТС сетчатки в динамике.

    Также в срок 1 год после начала лечения было оценено среднее количество инъекций ранибизумаба, а также показатели МКОЗ и ЦТС в основной и контрольной группах.

    Результаты.

    После проведенного комбинированного лазерного лечения благодаря разработанной нами технологии, основанной на топографически-ориентированном подходе и индивидуальном подборе параметров микроимпульсного режима, в раннем послеоперационном периоде нам удалось избежать вероятных осложнений в виде гиперкоагуляции в зоне ретинальных геморрагий, образования видимых коагулятов в фовеа, функциональных скотом и снижения светочувствительности по данным микропериметрии.

    Через 1 месяц после комбинированного лазерного воздействия МКОЗ составила 0,67±0,14 (в среднем по группе); ЦТС в среднем по группе составляла 311,9±114,5 мкм; СЧ – 22,3±1,6 дБ. Через 3 месяца отмечалась положительная динамика: МКОЗ составила 0,71±0,14, ЦТС – 289,9±110,5 мкм, СЧ – 22,8±1,6 дБ. Через 6 месяцев после комбинированного лазерного воздействия также отмечалось улучшение функционально-морфометрических показателей: МКОЗ составила 0,74±0,14, ЦТС – 236,5±107,6 мкм, СЧ – 23,1±1,5 дБ.

    После проведенного лечения показатели МКОЗ увеличились в среднем на 0,32 (95% ДИ от 0,17 до 0,46), показатели ЦТС снизились в среднем на 315,8 мкм (95% ДИ от 258 до 511).

    В позднем послеоперационном периоде отмечалось развитие неоваскуляризации сетчатки у 3 пациентов (5,5%) в сроки наблюдения более 1 года, им была проведена секторальная лазерная коагуляция сетчатки по стандартной методике.

    Резистентный МО наблюдали у 7 пациентов (12,9%), он определялся как отсутствие выраженной динамики после введения 4-х инъекций препарата ранибизумаб. Из 7 пациентов с резистентным МО – 5 пациентам (9,2%) была произведена смена анти-VEGF препарата на афлиберцепт, 2 пациентам (3,7%) был введен имплант дексаметазона. При достижении показателя ЦТС 350 мкм и менее у данных пациентов им также было проведено комбинированное лазерное лечение.

    У 6 пациентов (11,1%) наблюдали случаи рецидива МО в сроки 1–3 месяца после проведения сеанса лазерного лечения. 4 пациентам (7,4 %) был проведен дополнительный сеанс микроимпульсного лазерного воздействия в фовеа, 2 пациентам (3,7%) – дополнительная инъекция препарата ранибизумаб с последующим сеансом микроимпульсного лазерного воздействия в фовеа.

    В сроки наблюдения 1 год нами было установлено, что для снижения центральной толщины сетчатки в фовеа до уровня 350 мкм, позволяющей провести комбинированное лазерное лечение по разработанной технологии в основной группе, потребовалось в среднем 3,47±1,58 инъекции ранибизумаба. В контрольной группе для стабилизации заболевания потребовалось в среднем 4,36±1,58 инъекции препарата ранибизумаб. Средние показатели МКОЗ составили 0,75±0,14 (в основной группе) и 0,72±0,15 (в контрольной группе), а также показатели ЦТС – 241,5±108,2 мкм (в основной группе) и 279,7±108,4 мкм (в контрольной группе), что не имело статистически достоверных различий (p>0,05).

    Обсуждение

    В настоящее время анти-VEGF-терапия является «золотым стандартом» для лечения МО при окклюзии ветви ЦВС, однако вследствие относительной непродолжительности терапевтического эффекта однократное введение анти-VEGF-препаратов обеспечивает временное улучшение с высокими рисками рецидива МО и необходимостью повторных инъекций [11]. В нескольких исследованиях было показано, что повторные интравитреальные инъекции увеличивают тракцию стекловидного тела и риск разрыва и отслойки сетчатки, эндофтальмита, а антиангиогенная терапия также может вызывать сужение артерий сетчатки и усугублять ретинальную ишемию [12, 13]. Таким образом, существует необходимость в варианте лечения, который может выступить в качестве дополнительного метода к текущему «золотому стандарту» и способствовать уменьшению количества необходимых инъекций.

    Лазерная терапия является эффективной в уменьшении площади отека, а также для воздействия на ишемические зоны, которые могут продуцировать VEGF и стабилизировать состояние сетчатки. Данный вид лечения в нашем исследовании проводился вторым этапом. Предварительно проведенная антиангиогенная терапия способствовала уменьшению толщины сетчатки, и за время проведения данного вида лечения происходила частичная резорбция кровоизлияний, что улучшило условия для адекватной фокусировки и прицельного нанесения лазерных аппликатов. Лазерное терапия привела к уменьшению сосудистой проницаемости и стабилизации сетчатки после того, как кратковременные эффекты анти-VEGF-препаратов постепенно исчезали, уменьшая количество повторных инъекций.

    Схожие результаты были продемонстрированы Y. Tomomatsu и соавт., в их исследовании лазеркоагуляция неперфузионных областей уменьшила количество рецидивов МО после интравитреального введения бевацизумаба по сравнению с монотерапией бевацизумабом [14]. В исследовании RELATE напротив, определили, что лазерная коагуляция сетчатки не уменьшает МО, как и количество интравитреальных инъекций, но протокол лечения значительно отличался от нашего исследования [15]. Лазерная коагуляция в исследовании RELATE проводилась через 6 месяцев после начала анти-VEGF-терапии, в то время как в нашей работе она была выполнена после достижения ЦТС до уровня 350 мкм и менее, т.е. значительно раньше, что позволило снизить выработку VEGF ишемическими зонами сетчатки, стабилизировать клинический эффект и уменьшить количество интравитреальных инъекций.

    W. Cao и соавт. установили, что однократное введение ранибизумаба и стабилизирующая лазерная коагуляция через 7 дней после инъекции является эффективной и безопасной у пациентов с МО вследствие ОВЦВС, также было установлено, что однократная инъекция ранибузумаба является сопоставимой альтернативой [16]. В нашем исследовании мы выполняли при необходимости более одной инъекции ранибизумаба, для того чтобы максимально уменьшить толщину отечной сетчатки для последующего проведения лазерного лечения по всем ишемическим зонам.

    Комбинированное лазерное лечение с антиангиогенной терапией увеличило скорость восстановления зрительных функций, Y. Chen и соавт. сочетали микроимпульсное воздействие с введением ранибизумаба, значительное улучшение зрительных функций отмечалось через 6 месяцев [17].

    В своих публикациях Y. Buyru Ozkurt и соавт. и H. Terashima и соавт. сообщили о значительном снижении высоты MО вследствие ОВЦВС по сравнению с исходным уровнем уже через 1 месяц после проведения микроимпульсной лазерной терапии или микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм в комбинации с интравитреальным введением ранибизумаба [9, 10]. Для сравнения, K. Inagaki и соавт. наблюдали снижение показателей ЦТС у своих пациентов уже через 1 неделю после лечения с помощью инфракрасного лазера с длиной волны 810 нм, однако наблюдалось значительное истончение толщины сетчатки в фовеа после воздействия лазерного излучения не менее чем через 3 месяца [18].

    С учетом анализа данных литературы, предлагаемая нами технология, сочетающая антиангиогенную терапию с комбинированным лазерным лечением МО вследствие ОВЦВС, основанная на использовании двух различных видов вмешательств, обеспечивала возможность влияния на несколько звеньев патогенеза данного заболевания. Так, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза способствовало снижению высоты и площади МО, а комбинированное лазерное воздействие позволило стабилизировать состояние сетчатки после предварительной антиангиогенной терапии с помощью микроимпульсного лазерного воздействия и предотвратить развитие неоваскулярных осложнений с помощью пороговой лазеркоагуляции.

    Заключение

    Навигационное комбинированное лазерное лечение в сочетании с антиангиогенной терапией показало свою эффективность и безопасность при лечении макулярного отека вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки. Эффективность комбинированной лазерной технологии выражается в положительной динамике по всем функциональным и морфометрическим показателям. Безопасность предложенной технологии подтверждается отсутствием клинически значимых интра- и послеоперационных осложнений.

    

    Информация об авторах:

    Павел Львович Володин, д.м.н., volodinpl@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0003-1460-9960

    Елена Владимировна Иванова, к.м.н., врач-офтальмолог, elena-mntk@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0001-9044-3400

    Юлия Игоревна Кухарская, аспирант, yuliakuharskaya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-1095-6378

    

    Information about the authors:

    Pavel L. Volodin, Doctor of Science (Medicine), volodinpl@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0003-1460-9960

    Elena V. Ivanova, Candidate of Medical Sciences, ophthalmologist, elena-mntk@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9044-3400

    Yuliya I. Kukharskaya, postgraduate doctor, yuliakuharskaya@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-1095-6378

    

    Вклад авторов в работу:

    П.Л. Володин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.В. Иванова: редактирование.

    Ю.И. Кухарская: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    

    Authors‘ contribution:

    P.L. Volodin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    E.V. Ivanova: editing.

    Yu.I. Kukharskaya: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Получено.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: Accepted.

    Conflict of interest:There is no conflict of interest.

    

    Поступила: 14.08.2021

    Переработана: 11.10.2021

    Принята к печати: 29.11.2021

    Originally received: 14.08.2021

    Final revision: 11.10.2021

    Accepted: 29.11.2021

    


Страница источника: 33-48

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article47042
Просмотров: 11182


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica