Оценка эффективности и безопасности обратного меридиального циклодиализа ab interno у больных с раннее оперированной некомпенсированной глаукомой

    Актуальность

     В последнее время среди офтальмологов наблюдается повышенный интерес к разработкам хирургических методик, позволяющих восстановить отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) по естественным путям [1, 3]. Увеосклеральный путь в норме обеспечивает отток ВГЖ лишь в 20–25%. Однако при облитерации шлеммова канала и дегенеративном процессе в трабекулярном аппарате роль указанного пути существенно возрастает [6, 7]. Впервые примененный Leopold Heine в 1905 г. циклодиализ был направлен на создание прямого сообщения между передней камерой и супрахориоидальным пространством, что приводит к ативизации увеосклерального пути оттока [8]. По первоначальной методике, Гейне выкраивал конъюнктивальный лоскут шириной 8 мм и делал к лимбу концентрический разрез склеры длиной 3 мм на расстоянии 5 мм от лимба. Через этот разрез между ресничным телом и склерой он проводил шпатель вперед настолько, чтобы в передней камере находился конец длиной около 2 мм. Затем шпатель поворачивался приблизительно на 90°, сначала в одну сторону, а затем в другую, что сопровождалось отрывом склеральной шпоры от передней четверти ресничного тела. O’Brien увеличивал область диализа, он отделял ресничное тело от склеральной шпоры на протяжении половины его окружности [1, 8]. В связи с развитием микрохирургии глаза и появлением микрохирургических инструментов стало возможным проведение данной операции ab interno [5]. Однако в связи с отслоением цилиарного тела на большом протяжении отмечалось наличие таких осложнений, как: гифема, циклохориодальная отслойка (ЦХО), иридодонез и рубцевание зоны проведения операции. Многочисленные модификации циклодиализа, существующие в настоящее время [6], направлены на повышение эфективнности данной манипуляции и уменьшение числа интра- и послеоперационных осложнений.

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность ОМЦ ab interno у больных с раннее оперированной некомпенсированной глаукомой.

    Материал и методы

    В анализ включены 10 пациентов (4 мужчин и 6 женщин, всего 10 глаз) с некомпенсированной раннее оперированной глаукомой. Средний возраст составил 74±5,2 лет (от 64 до 82 лет). Из исследования исключали пациентов, не имеющих в анамнезе операции по поводу глаукомы, а также больных, нуждающихся в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты. Ранее проведенная факоэмульсификация катаракты не являлась критерием исключения из исследования.

    Оценка офтальмологического статуса включала общепринятые клинические исследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, ультразвуковую биомикроскопию, В-сканирование. Пациентам проводили тонометрию по Маклакову, грузиком 10,0 г. Состояние созданной циклодиализной щели оценивали при помощи однозеркальной гониолинзы и ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), которые проводили с помощью прибора «Marvel B-scan with UBM» («Appasamy medical equipments (P) ltd.», Индия) с частотой датчика 50 МГц и 30 МГц мощностью до 30 Дб.

    Пациены с ранее оперированной открытоугольной глаукомой составили 80% ( 8 / 10 ), а с ранее оперированной неоваскулярной глаукомой 20% ( 2 / 10 ). Болевой синдром отмечали у троих пациентов (30%). Зрительные функции отсутствовали у 40% ( 4 / 10 пациентов), у этих пациентов операцию выполняли в качестве органосохраняющей.

    Для сбора клинического материала получено разрешение этического комитета Российского университета дружбы народов (протокол № 16, от 17.11.2016 г.).

    Всем больным проводили ОМЦ ab interno по разработанной авторской методике. Методика состояла в следующем: через роговичный разрез размером 2,0 мм в переднюю камеру вводили раствор карбахола 0,1%–0,2 мл (медикаментозное сужение зрачка). Далее переднюю камеру заполняли вискоэластиком (раствор гиалуроновой кислоты 1,4%–0,3 мл). Под контролем гониолинзы с помощью специального шпателя на 4–5 часах выполняли меридиальное отслоение цилиарного тела от склеры на глубину 5–6 мм. Ширина щели 11°–12° окружности радужно-роговичного угла.

    При появлении крови в передней камере проводили ирригацию и аспирацию. Далее удаляли вискоэластик, восстанавливали переднюю камеру сбалансированным солевым раствором. Вводили пузырь стерильного воздуха в переднюю камеру.

    Проводили герметизацию разрезов гидротацией стромы роговицы. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев.

    Послеоперационное наблюдение проводили через 1 день, 1 неделю, 1, 3 и 6 месяцев. Критериями оценки эффективности и безопасности проведенной операции являлись динамика ВГД, наличие интра- и послеоперационных осложнений, потребность в дополнительной гипотензивной терапии, повторном хирургическом вмешательстве, устранение болевого синдрома, сохранение глаза как органа.

    Критериями полного успеха являлись значение ВГД от 14 до 25 мм рт.ст. по Маклакову и снижение ВГД не менее чем на 25% от исходного без гипотензивных средств, признанный успех – на дополнительной гипотензивной терапии. Неудача предполагала наличие у пациента ВГД >25 мм рт.ст. или <14 мм рт.ст. по Маклакову, снижение ВГД <25% от исходного и необходимость повторной АГО.

    Результаты

    Результаты снижения ВГД после операции и среднее число гипотензивных средств представлены в таблицах 1 и2 соответственно. Анализ результатов показал, что через 1 месяц после операции полный успех от операции достигнут в 40% случаев ( 4 / 10 ), признанный – в 10% ( 1 / 10 ), неудача – в 50% ( 5 / 10 ); ВГД уменьшилось на 35±19% от исходного и составило 20±2,6 мм рт.ст. (n=10; p=0,002), а количество гипотензивных средств снизилось до 0,7±0,9 (p=0,009). Через 3 месяца после операции ВГД уменьшилось на 35±19% от исходного и составило 22±4,5 мм рт.ст. (n=10; p=0,008), а число гипотензивных средств снизилось до 0,9±1,0 (p=0,012); полный успех от операции достигнут в 40% случаев ( 4 / 10 ), признанный – в 10% ( 1 / 10 ), неудача – в 50% ( 5 / 10 ); в двух случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство. Через 6 месяцев после операции (n=8), полный успех от операции достигнут в 50% случаев ( 4 / 8 ), признанный – в 13% ( 1 / 8 ), неудача – в 37% ( 3 / 8 ); повторное оперативное вмешательство проводилось в трех неудачных случаях. ВГД уменьшилось на 28±23% от исходного и составляло 21,9±5,6 мм рт.ст. (n=8; p=0,026), а число гипотензивных средств снизилось до 1,0±1,2 (p=0,006).

    Во всех случаях неполного успеха была назначена инстиляционная гипотензивная терапия (аналоги простагландина, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы), на фоне которой ВГД снизилось до нормы. При гониоскопии в случаях неудачи была выявлена блокада циклодиализной щели фиброзной тканью. Одному пациенту (1 / 5 ) была проведена повторная АГО: стентирование ШК, после операции ВГД снизилось до нормы.

    Остальным пациентам (4 / 5 ) был проведен повторный циклодиализ с введением в супрацилиарное пространство импланта. В результате, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у 3-х пациентов ВГД снизилось до нормы без гипотензивной терапии; у 4-ого пациента для снижения ВГД потребовалось назначение гипотензивного режима.

    Болевой синдром устранен в 67% случаев ( 2 / 3 ).

    В одном случае, спустя 6 месяцев после операции, отмечались вновь появившиеся боли на фоне повышения ВГД. Данному пациенту проводили повторный циклодиализ с введением металлического импланта, после чего наблюдали купирование болевого синдрома и нормализация ВГД с помощью гипотензивной терапии. Сохранение глаза как анатомического органа достигнуто во всех намеченных случаях. В двух случаях ( 2 / 10 ) в раннем послеоперационном периоде наблюдалась гифема.

    Вывод

    Предложенный ОМЦ ab interno при сохранной циклодиализной щели позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта. Причиной неудачи является блокада циклодиализной щели фиброзной тканью.