Оценка эффективности и безопасности ультразвуковой факоэмульсификации у больных с глаукомой

    Актуальность

    Катаракта и глаукома являются теми заболеваниями глаз, которые чаще всего встречаются в пожилом возрасте и которые сочетаются у одного больного до 76%, а при наличии псевдоэксфолиативного синдрома частота увеличивается до 85%. Лечение катаракты на фоне глаукомы является непростой задачей и требует дифференцированного подхода в определении тактики в зависимости от множества факторов. Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока у больных с глаукомой [1, 2].

    Цель

    Провести сравнительную оценку эффективности ультразвуковой факоэмульсификации у больных с закрытоугольной и открытоугольной глаукомой ее влияния на течение глаукомного процесса и уровень внутриглазного давления.

    Материал и методы

    Исследования проводились в офтальмологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница». Под наблюдением находилось 55 пациентов (55 глаз) в возрасте от 55 до 85 лет с сочетанием катаракты различной степени зрелости при открытоугольной и закрытоугольной глаукоме различных стадий. Всем пациентам проведена ультразвуковая факоэмульсификация хрусталика на факоэмульсификаторе Infinity (Alcon, США).

    Исследование включало визометрию, рефрактокератометрию, ультразвуковую биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, кинетическую и статическую периметрию, эндотелиальную микроскопию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза на аппарате «Visante» (Carl Zeiss Meditec).

    Имплантировались гидрофильные модели ИОЛ и гидрофобные модели ИОЛ «AcrySert». Оперированные пациенты наблюдались и обследовались в течение 4-10 суток. Дальнейшее наблюдение осуществлялось амбулаторно через 1-3 мес.

    Результаты

    В раннем послеоперационном периоде средняя острота зрения составила 0,6±0,27. Значительное улучшение остроты зрения отмечено у пациентов с открытоугольной глаукомы (0,7±0,23), однако и у больных с закрытоугольной глаукомой наблюдалось повышение остроты зрения в среднем с 0,3 до 0,4. Основными причинами сравнительно низкой остроты зрения (<0,3) у некоторых больных из этих двух групп были такие, как выраженная атрофия зрительного нерва, диабетические, посттромботические и дистрофические изменения сетчатки. Надо отметить, что острота зрения оставалась достаточно высокой и стабильной в течение всего срока наблюдения и составляла в среднем 0,7±0,25. У больных с начальной и развитой стадией глаукомы отмечалась тенденция к улучшению остроты зрения с 0,7 до 0,8, у больных с далеко зашедшей стадией острота зрения оставалась достаточно стабильной (0,4±0,21). 

    По данным кинетической и статической периметрии на протяжении всего срока наблюдения отмечена стабилизация зрительных функций у всех больных, не было отмечено случаев перехода стадии глаукомы в более развитую. 

    Тонометрические исследования показали, что в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов ВГД было компенсировано, причем в 37 случаях (64,9%) – без применения дополнительных медикаментозных средств, в 18 глазах (35,1%) нормализации офтальмотонуса удалось достичь путем инстилляций гипотензивных средств. У двух больных (с закрытоугольной глаукомой) через 2 и 3 мес. после операции ВГД колебалось от 26 до 28 мм рт.ст. на максимальном режиме использования гипотензивных средств. Учитывая это, были выполнены операции микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в зоне открытого угла с хорошим гипотензивным эффектом. В отдаленные сроки наблюдения после факоэмульсификации ВГД было стойко компенсировано у всех больных. Средние значения ВГД составляли 19,00±1,50 мм рт.ст. Необходимо отметить, что компенсация ВГД была достигнута без применения каких-либо медикаментозных средств на протяжении всего срока наблюдения в 46 глазах (76,1%), в остальных 9 случаях (23,9%) отмечено значительное уменьшение количества применяемых средств, из которых подавляющее число больных использовали только один препарат, что, по их мнению, значительно улучшило качество их жизни. 

    С целью углублённого обследования нами выполнены также гониоскопия и ОКТ как до операции, так и в отдалённые сроки.

    Гониоскопические исследования показали, что угол передней камеры до операции был закрыт частично в 10 глазах, открыт – в 45. В отдалённом послеоперационном периоде гониоскопическая картина значительно изменилась. Угол передней камеры открылся на значительном протяжении во всех глазах.   

    Во всех случаях не наблюдалось клинического ухудшения состояния роговицы, а также в 15 глазах отмечен дефицит эндотелиальных клеток. После факоэмульсификации выявлено некоторое снижение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). До операции среднее значение ПЭК составляло 2165±392 кл/мм² с наименьшим показателем 800 кл/мм² в двух глазах, после операции – 1943±424 кл/мм² с наименьшим показателем 700 кл/мм² в одном случае. В среднем потеря клеток составила 10,3%. 

    Анализ данных, полученных с помощью ОКТ, с первых дней после операции выявил значительное углубление передней камеры глаза у прооперированных больных в среднем с 1,91±0,02 до 3,18±0,05 мм (p<0,001), т.е. этот показатель увеличился в 1,66 раза. Отмечено также значительное открытие иридокорнеального угла (ИКУ), который в среднем расширился в 2,8 раза (с 17,2±5,6 до 36,9±5,7°) (p<0,001). После факоэмульсификации зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ в 10 из 55 глаз (34,3%). В этих глазах ширина иридохрусталикового канала (ШИХК) составляла от 0,20 до 0,57 мм. После операции произошло существенное увеличение дистанции «трабекула-радужка 250» и «трабекула-радужка 500» соответственно с 0,10 до 0,17 мм и с 0,15 до 0,29 мм (p<0,0001). Величина этих показателей в послеоперационном периоде выросла в 1,7 и 1,9 раза. Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения. Таким образом, было выявлено достоверное изменение всех параметров переднего отрезка глаза: увеличение объема и глубины передней камеры, расширение угла передней камеры.

    Анализ проведенных исследований выявил достоверные отличия в параметрах топографии переднего сегмента глаза после удаления хрусталика. В результате этих изменений устраняются явления относительного зрачкового блока, происходит полное или частичное открытие угла передней камеры, освобождается трабекулярная зона, что способствует стойкой компенсации ВГД, улучшению и стабилизации зрительных функций. Это подтверждается данными наших исследований.

    Обсуждение

    У пациентов с закрытоугольной и открытоугольной глаукомой ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ при соответствующей подготовке, выполнении операции и послеоперационном ведении сопровождается минимальным количеством операционных и послеоперационных осложнений. Предлагаемый метод хирургического лечения больных с глаукомой позволяет достичь высоких функциональных результатов [4, 6-8]. Факоэмульсификация у данной категории пациентов приводит к значительному углублению передней камеры глаза и открытию угла передней камеры на большем протяжении, эти изменения создают благоприятные условия для оттока внутриглазной жидкости и способствуют стойкой компенсации ВГД и стабилизации зрительных функций. При отсутствии гипотензивного эффекта в результате длительно существующего закрытия угла после удаления хрусталика появляется возможность выполнения микроинвазивных непроникающих гипотензивных вмешательств в зонах его открытия [3, 4, 5, 9]. Таким образом, по данным Merkur A. с соавт. (2001) у больных глаукомой после факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ в большинстве случаев снижается потребность в гипотензивных препаратах, включая пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом. Однако наличие выраженной глаукомной атрофии зрительного нерва и необходимость достижения низкого уровня ВГД («давления цели») являются факторами, которые не позволяют обойтись только гипотензивным эффектом факоэмульсификации.

    Выводы

    1. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ у больных с компенсированной глаукомой обладает выраженным гипотензивным эффектом. Более выраженное снижение внутриглазного давления наблюдалось на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом (62,4%), чем на глазах без него (37,6%).

    2. В результате проведенного лечения помимо нормализации офтальмотонуса удалось уменьшить количество применяемых гипотензивных препаратов либо полностью отойти от них.

    3. Гипотензивный эффект после факоэмульсификации оставался стабильным в течение всего срока наблюдения. Потребовалась коррекция гипотензивной терапии, однако количество инстиллируемых препаратов не превысило одного.

    4. Факоэмульсификация катаракты является эффективной методикой нормализации ВГД у больных с закрытоугольной и открытоугольной глаукомой и катарактой и может быть рекомендована в качестве метода первого выбора в тактике лечения данной группы пациентов.