Оценка эффективности интраоперационной периферической капсулотомии при цилиокапсульной фиксации трехчастной интраокулярной линзы с помощью оптической когерентной томографии

    Актуальность

    Несмотря на объективный прогресс, в хирургии катаракты сохраняются ситуации, требующие нестандартно го решения в отношении фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) на фоне нарушения связочного аппара- - та хрусталика [1–5]. В послеоперационном периоде в ряде ситуаций, в том числе и при неосложненном проведении факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, может формироваться капсульный блок, который устраняется с помощью ИАГ-лазерного рассечения капсулы [1, 6]. Способ имплантации трехчастной ИОЛ с цилиарнокапсулярной фиксацией и ущемлением оптической части в переднем капсулорексисе может использоваться при плановой хирургии в случаях нарушения целостности цинновой связки [7]. С целью профилактики капсульного блока предусматривается проведение заднего капсулорексиса. Однако проведение заднего капсулоресиса без нарушения целостности передней гиалоидной мембраны является технически сложной манипуляцией, которая требует наличия достаточного опыта.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность интраоперационной периферической капсулотомии переднего листка сохраненного капсульного мешка для профилактики капсульного блока при цилиокапсулярной фиксации ИОЛ с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Материал и методы

    Предметом исследования был случай хирургического лечения осложненной катаракты у пациентки Ж., 58 лет, которая обратилась в МНТК МГ с жалобами на снижение зрения правого глаза, увеличение степени исходной миопии обоих глаз. До и после операции проведены стандартные обследования: определение максимальной остроты зрения без и с коррекцией по таблице Головина – Сивцева с использованием стандартного набора стекол, периметрия – с использованием компьютерного периметра Centerflield 2 (Oculus, Германия), авторефрактокератометрия – Topcon RM-8900 (Topcon, Япония), пневмотонометрия – CT-80 (Topcon, Япония). Ультразвуковую биометрию проводили методом А-сканирования на приборе Humphrey 820 (Humphrey, США) под местной анестезией, оптическую биометрию проводили на оптическом когерентном томографе IOL-master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия). Для оценки взаимоотношений капсулы хрусталика и ИОЛ в послеоперационном периоде выполнена ОКТ переднего отрезка глаза на приборе Casia 2 (Tomey, Япония). Операция произведена с использованием факоэмульсификатора Centurion Vision System (Alcon, США) с предварительным фемтолазерным сопровождением, выполненном на приборе Catalys Precision Laser System (Johnson&Johnson Vision, США). Имплантирована трехчастная ИОЛ AcrySof MA60AC (Alcon, США) оптической силой 20,5 дптр, рефракция цели –3,0 дптр. Выполнена цилиарнокапсульная фиксация без проведения заднего капсулорексиса. Для профилактики капсульного блока интраоперационно произведена периферическая капсулотомия передней капсулы.

    Результаты и обсуждение

    По результатам обследования перед операцией некорригированная острота зрения (НКОЗ) правого глаза (OD) – 0,04, левого (OS) – 0,05; субъективная максимальная коррекция OD – sph –7,50 cyl –1,0 ax 85°, OD – sph –6,50 cyl –1,5 aх 85°; максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,6 и 0,9 соответственно. Авторефрактометрия: – OD – sph –6,25 cyl –0,5 ax 84°, OS – sph –6,50 cyl –1,50 ax 85°; кератометрия: OD – 44,80–85°, 45,20–175°, OS – 44,96– 81°, 45,80–171°; пневмотонометрия: OD – 22 мм рт.ст., OS – 22 мм рт.ст. Длина передне-задней оси глаза: OD – 24,38 мм, OS – 24,26 мм.

    При биомикроскопии: OD – конъюнктива чистая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, отмечается умеренная атрофия радужки. Зрачок круглый, 3 мм, центрирован, единичные участки отложения псевдоэксфолиативного материала по краю зрачка, атрофия пигментной каймы зрачка, дисперсия пигмента на поверхности радужки. Помутнение кортикальных слоев и ядра хрусталика. Факодонез, характерный для частичной несостоятельности связочного аппарата хрусталика, позволил констатировать подвывих хрусталика I степени (по классификации Паштаева Н.П., 1986) [8]. При медикаментозном мидриазе (5 мм) от периферии к центру передняя капсула хрусталика покрыта полупрозрачной сероватой пленкой, которая заканчивается, не доходя до центра, бахромчатым краем по окружности, диаметр которой соответствует диаметру зрачка до мидриаза. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, склерозированы, макулярная область без грубой патологии. OS – конъюнктива чистая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, легкая атрофия радужки, реакция зрачка на свет сохранена. Зрачок круглый, 3 мм, центрирован, по краю зрачка единичные участки атрофии пигментной каймы. Начальное помутнение кортикальных слоев и ядра хрусталика. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, склерозированы. Макулярная область без явной патологии. По результатам обследования был сформулирован следующий диагноз. Оба глаза – осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), миопия средней степени, OD – подвывих хрусталика I степени.

    С учетом наличия у пациентки на правом глазу исходной частичной несостоятельности собственного связочного аппарата хрусталика и прогноза дальнейшего прогрессирования на фоне ПЭС, также возраста пациентки, было принято решение использовать для фиксации ИОЛ, кроме собственных связок хрусталика, фиксацию гаптических элементов линзы в цилиарной борозде. Пациентке выполнена факоэмульсификация с имплантацией внутрикапсульного кольца и трехчастной ИОЛ AcrySof MA60AC оптической силой 20,5 дптр с фиксацией гаптических элементов ИОЛ в цилиарной борозде, а оптики – в капсульном мешке без проведения заднего капсулорексиса. Для профилактики капсульного блока выполнена локальная капсулотомия переднего листка капсульного мешка в периферической части.

    После выполнения этапа фемтосекундного лазерного сопровождения, удаления хрусталика капсульный мешок был заполнен адгезивным вискоэластиком Viscoat (Alcon Laboratories INC, США). Далее передняя камера была заполнена когезивным вискоэластиком Provisc (Alcon Laboratories INC, США). Проведена имплантация внутрикапсульного кольца с использованием инжектора и микрокрючка по Сински. Затем в переднюю камеру с помощью инжектора Монарх III (Alcon Laboratories INC, США) через картридж «B» имплантировали трехчастную ИОЛ. После заправления гаптических элементов трехчастной ИОЛ в цилиарную борозду, а оптики – в передний капсулорексис круглый капсулорексис принял форму овала. На 0,3 мм к периферии от края оптики ИОЛ ножом-копьем произвели две периферических капсулотомии передней капсулы противоположно друг к другу, параллельно к большой оси овала капсулорексиса. Для проведения одной из капсулотомий потребовалось выполнение дополнительного парацентеза. При промывании передней камеры старались исключить механическое давление на оптику ИОЛ, полость капсульного мешка специально не промывали, так как эти манипуляции могли привести к значимому смещению имплантированной ИОЛ. После промывания передней камеры и введения в переднюю камеру миотика – 0,01% раствора Карбахола (Мио-Хол, Appasamy Ocular Devices (P) Ltd (Pharma Division), Индия) – провели герметизацию роговичных разрезов методом гидратации.

    Результаты послеоперационного обследования правого глаза на 2-е сутки после операции: НКОЗ – 0,05, субъективная коррекция – sph –2,00, МКОЗ – 1,0. Авторефрактометрия – sph –2,50 cyl –0,50 ax 55°; кератометрия – 45,00– 14°, 45,50–104°; пневмотонометрия – 11 мм рт.ст. При биомикроскопии конъюнктива чистая, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, умеренная атрофия радужки, зрачок круглый 5 мм (медикаментозный мидриаз), по краю зрачка псевдоэксфолиации, иридодонез, донез ИОЛ отсутствует, положение стабильное. Между поверхностью ИОЛ, передней поверхностью капсулы и зрачковым краем радужки одинаковое расстояние по всей протяженности зрачка, оптика ИОЛ ущемлена в переднем капсулорексисе, который принял форму овала. Места капсулотомии передней капсулы увидеть не удается. Задняя капсула практически прилежит к задней поверхности ИОЛ. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, склерозированы, макулярная область без явной патологии. Для корректной оценки положения ИОЛ после операции, выявления признаков капсульного блока выполнена ОКТ переднего отрезка глаза (рис. 1, 2).

    По данным ОКТ, ИОЛ в правильном положении, максимальная величина децентрации составила 0,24 мм. Расстояние от радужки до передней поверхности ИОЛ составило 0,7 мм, глубина передней камеры – 4,18 мм. Расстояние между ИОЛ и задней капсулой составило 0,06 мм. Скопления гиперрефлективного материала между ИОЛ и задней капсулой не наблюдалось, что подтверждает отсутствие каких-либо признаков капсульного блока.

    Таким образом можно констатировать, что в течение 2 суток произошло естественное вымывание вискоэлатика из капсульного мешка через капсулотомические отверстия без повышения внутриглазного давления.

    Заключение

    Интраоперационная периферическая капсулотомия переднего листка сохраненного капсульного мешка с целью профилактики капсульного блока при цилиокапсулярной фиксации ИОЛ с помощью ОКТ продемонстрировала свою клиническую эффективность, обеспечив естественное вымывание вискоэластика из капсульного мешка при имплантации трехчастной ИОЛ в цилиарную борозду с ущемлением оптической части в переднем капсулорексисе на 2-е сутки после операции.

    Информация об авторах

    Евгений Николаевич Пантелеев, к.м.н., epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Хаяла Салех кызы Гасанова, врач-ординатор, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-9126-5700

    Эльвира Абдулжалиловна Шихалиева, врач-ординатор, mellifluous.el@mail.ru, https://orcid.org/0009-0005-1139-0731

    Вклад авторов в работу:

    Е.Н. Пантелеев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Х.С. Гасанова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Э.А. Шихалиева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка информации, написание текста, редактирование.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 17.02.2023

    Переработана: 11.04.2023

    Принята к печати: 20.04.2023