Таблица 1 Динамика основных признаков РВО на фоне интравитреального введения имплантата дексаметазона
Таблица 2 Отличия морфологических признаков изменения сетчатки, соответствующих изменениям остроты зрения, до лечения имплантатом дексаметазона и через год после лечения
Учитывая роль воспалительных факторов в развитии МО, было предложено применение препарата дексаметазон для резорбции отека. В ходе крупного рандомизированного исследования GENEVA доказана эффективность интравитреального введения (ИВВ) дексаметазона 0,7 мг в составе имплантата «Озурдекс» (Ozurdex) [7].
Несмотря на развитие фармакологии и внедрение в широкую офтальмологическую практику анти-VEGF терапии, вопрос терапии МО является открытым [6]. Основными проблемами, связанными с анти-VEGF терапией, являются не только резистентность к лечению, но и трудности мониторирования появления МО после резорбции, низкая приверженность к лечению и затягивание сроков выполнения повторных инъекций.
Цель
Провести анализ эффективности и безопасности интравитреального введения имплантата дексаметазона у пациентов с макулярным отеком на фоне ретинальной венозной окклюзии (РВО) с учетом сопутствующих осложнений.
Материал и методы
Таблица 3 Динамика максимальной корригируемой остроты зрения до и через год после начала лечения имплантатом дексаметазона
Таблица 4 Динамика центральной толщины сетчатки до и через год после начала лечения
Критериями включения были: наличие ОЦВС или ее ветвей, МО длительностью от 1 до 12 месяцев, МКОЗ ≥0,1, МКОЗ <0,5 или с выраженным снижением МКОЗ более чем на 2 строчки за одну неделю за счет нарастания макулярного отека. Отсутствие острых и хронических воспалительных процессов, а также инфекций, отсутствие онкологии в анамнезе, отсутствие противопоказаний к вводимому препарату.
Критерии исключения из исследования: неспособность соблюдать требования исследования и проходить процедуры исследования, невозможность получения фотографий глазного дна, изображений ОКТ для проведения анализа, наличие некомпенсированной глаукомы, интраокулярные хирургические вмешательства на исследуемом глазу за последние 3 месяца, витреоретинальные операции на исследуемом глазу в анамнезе, любые глазные заболевания, кроме МО, которые могут повлиять на изменение остроты зрения и анализ результатов.
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование и дополнительные методы.
Специальные методы обследования: оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ) проводили на томографе Spectralis ОСТ (Heidelberg Engineering, Германия). Мониторинг результатов лечения проводили ежемесячно на протяжении 12 месяцев. Для анализа толщины макулы в различных отделах мы использовали следующие параметры: центральную толщину сетчатки в макулярной зоне (ЦТС), а также общий макулярный объем (ОМО). Для лечения макулярного отека применяли имплантат дексаметазона для интравитреального введения 0,7 мг («Озурдекс») производства компании Allergan Pharmaceutical Ireland (Ирландия). Режим введения препарата – «по потребности» (лат. pro re nata, PRN). После полной резорбции отека ежемесячный мониторинг продолжали, а введение препарата возобновляли при отрицательной динамике (при появлении интра- или субретинальной жидкости).
Результаты и обсуждение
Как представлено в таблице 1, отмечается статистически значимая резорбция как интра-, так и субретинальной жидкости, резорбция кровоизлияний. Количество гиперрефлективных точек статистически значимо не изменилось, однако имелась тенденция к их увеличению. Отек ДЗН резорбировался у 21 из 25 пациентов, что дает повод проводить назначение имплантата дексаметазона пациентам не только с субретинальной и интраретинальной жидкостью, но и с отеком ДЗН для предотвращения развития атрофии ДЗН. Эпиретинальный фиброз через год после лечения развился у 20 из 25 пациентов.
В исследуемой группе пациентов (данные представлены в таблицах 2 и 3) было выявлено, что отек ДЗН существенно влиял на остроту зрения. Необходимо отметить, что чаще всего отек ДЗН развивался у пациентов с окклюзией ЦВС, у 12 пациентов из 16, и всего у одного пациента из 9 с окклюзией ветви ЦВС.
После проведения терапии наличие отека ДЗН так же, как и до, оказывало статистически значимое влияние на остроту зрения (данные представлены в таблице 2).
В данной группе пациентов можно отметить выраженную обратную корреляцию между начальной остротой зрения и центральной толщиной сетчатки (к=-0,542, p=0,005). Такая же зависимость наблюдалась между общим макулярным объемом (к=-0,506, p=0,01).
Заключение
В исследовании GENEVA применение интравитреального импланта дексаметазона показало значительное улучшение МКОЗ и благоприятный профиль безопасности в течение 12 месяцев [7]. Однако только у 16,4% пациентов срок развития заболевания не превышал 90 дней, а, как известно, раннее лечение связано с лучшими результатами. Наилучший прогноз по улучшению остроты зрения благоприятнее при начале интравитреального введения имплантата дексаметазона в течение первых двух недель после развития макулярного отека [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден]. При этом отсроченное лечение МО ухудшает прогноз, ИВВ препарата через месяц после развития заболевания снижает возможность улучшения МКОЗ на 15 и более букв, а уменьшение толщины сетчатки на 200 и более мкм.
В нашем исследовании пациенты (динамика МКОЗ, ЦТС и общего макулярного объема (табл. 3–5)), получившие ИВВ «Озурдекс», характеризовались средним временем начала ИВВ. Так, у 7 человек ИВВ проведено до 3 месяцев от начала окклюзии, у 13 до 6 месяцев, и 5 пациентов обратились за помощью только через полгода после развития заболевания. Препарат имел хороший профиль безопасности. Воспалительной реакции на введение препарата не наблюдалось, ВГД повышалось в пределах 2–3 мм рт. ст. и не требовало назначения медикаментозной терапии.
