Таблица 1 Количество больных с рецидивом ЭММ в основной и контрольной группах (n=198)
Таблица 2 Показатели оценки эффективности проведенного лечения в основной группе по сравнению с контрольной группой (n=198)
Цель
Сравнить частоту развития в поздние сроки репролиферации ЭММ у пациентов после хромовитрэктомии и традиционной витрэктомии.
Материал и методы
Изучены результаты витреоретинальной хирургии 220 пациентов с ЭММ. Пациенты были разделены на две группы: основная группа (144 пациента, 144 глаза), в которой лечение пациентов проводилось с использованием технологии окрашивания структур витреоретинального интерфейса тропными интраокулярными красителями (хромовитрэктомия), и контрольная группа (76 пациентов, 76 глаз), в которой при хирургии ЭММ интраокулярные красители не применялись. Сформированные группы пациентов были репрезентативны по исходной остроте зрения, полу, возрасту, по стадиям развития ЭММ; для хирургии пациентов обеих групп использована микроинвазивная витрэктомия 25G. Средний возраст пациентов в основной группе составил 58,02±09,13 года, в контрольной группе – 62,08±11,18 года. В основной группе мужчин – 35 (24%), женщин – 109 (76%), в контрольной группе мужчин – 27 (36%), женщин – 49 (64%). У 152 (69%) больных до операции была артифакия. Средняя МКОЗ у пациентов основной группы была 0,47±0,06; в контрольной группе – 0,46±0,11.
Интраокулярное окрашивание структур витреомакулярного интерфейса обеспечивало определение истинных границ поражения, которые, как правило, превышали исходно определяемые визуально до окрашивания; представление общей площади поражения; выявляло зоны плотной адгезии с подлежащими ретинальными сосудами и сетчаткой. Кроме того, красители позволяли четко определить края ЭММ за счет их высокого контраста с окружающей интактной сетчаткой, что использовалось в процессе хирургии в качестве отправной точки пилинга. Даже в случае потери края мембраны или ее разрыва в ходе пилинга хорошая контрастная визуализация позволяла вновь легко захватить край мембраны и продолжить пилинг. Методика многократного последовательного окрашивания позволяла выявлять многослойную структуру ЭММ. С этой целью использовались препараты Trypan blue, Membrane blue, Membrane blue dual, Brilliant Peel Dual Dye.
Технология «двойного пилинга» (удаление ЭММ и ВПМ) использовалась у 61% (88/144) пациентов основной группы с применением красителей Brilliant blue G, Brilliant blue G D2O, ILMBLUE, Membrane blue dual, Brilliant Peel Dual Dye и у 36% (27/76) контрольной групп (без красителей). «Двойной пилинг» применялся у пациентов с тяжелыми формами ЭММ, когда за счет тракции в патологический процесс были вовлечены все слои сетчатки с грубыми морфологическими изменения в ее структурах. Также эта технология обеспечивала гарантированное удаление вместе с ВПМ и «пропущенных» зон ЭММ.
Pезультаты
В отдаленные сроки (12 мес.) проведен анализ частоты развития репролиферации у 198/220 (90%) пациентов обеих групп. Рецидивы ЭММ были диагностированы в 3,5 раза реже у пациентов основной группы (2%), чем в контрольной (7%), что связывается нами с преимуществом технологии хромовитрэктомии, которая позволила выполнить пилинг ЭММ и ВПМ в значительно более полном объеме (табл. 1). Была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,531) между частотой рецидивов ЭММ и объемом проведенного пилинга ЭММ и ВПМ в основной и контрольной группах.
Нами был проведен анализ возникновения репролиферации в отдаленные сроки наблюдения с позиции доказательной медицины путем составлением таблиц сопряженности и ключевых показателей (табл. 1, 2).
Как видно из таблиц, у пациентов основной группы, где использовались интраокулярные красители (технология хромовитрэктомии), по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых проводилась традиционная микроинвазивная витрэктомия без окрашивания, репролиферация наблюдались реже (р<0,001): 2 и 7% соответственно. Снижение относительного риска – 69% при ДИ 12-189%. Снижение абсолютного риска равно 5% при доверительном интервале 1-13%. Это означает, что число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием хромовитрэктомии, равно 20 (ДИ 7-109). Отношение шансов 0,30 при ДИ 0,06-1,29 означает, что риск возникновения репролиферации в 3,5 раза меньше в основной группе, чем в контрольной. Статистическая значимость различий между группами, рассчитанная непараметрическими методами критерия Хи-квадрата, позволяет с уверенностью утверждать, что вероятность развития репролиферации у пациентов основной группы статистически значимо меньше (p<0,001), чем у пациентов, оперированных с использованием традиционной микроинвазивной витрэктомии. Таким образом, с позиции доказательной медицины показано преимущество технологии хромовитрэктомии, которая позволяет на всех этапах хирургии ЭММ четко визуализировать удаляемые структуры, определять их локализацию, истинные размеры, глубину и степень поражения сетчатки; при этом технология «двойного пилинга» при проведении хромовитрэктомии у пациентов с тяжелыми формами эпимакулярного фиброза оптимизирует хирургическое лечение, обеспечивая максимально полное устранение тракционного компонента со стороны ЭММ и ВПМ. В отдаленные сроки такой подход позволил в 3,5 раза уменьшить риск репролиферации ЭММ.
Выводы
1. Хромовитрэктомия является одной из важных инновационных технологий современной витреоретинальной хирургии ЭММ; создает полезный интраоперационный визуальный контраст края ЭММ и расширяет идентификацию их истинных границ, что способствует более полному их удалению.
2. Применение интраокулярных красителей в хирургии ЭММ является объективным методом контроля качества и полноты пилинга ЭММ и, при необходимости, ВПМ.
3. Технология хромовитрэктомии позволила более чем в 3,5 раза уменьшить риск репролиферации в отдаленные сроки за счет более эффективной и безопасной хирургии.
