Оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF- терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда при неоваскулярной рефрактерной глаукоме у пациентов, страдающих сахарным диабетом

Одной из актуальных проблем сегодняшнего дня является лечение вторичной неоваскулярной (геморрагической) глаукомы у пациентов с сахарным диабетом (СД), которая по данным ФГУ «Эндокринологический научный центр» (Москва) составляет 0,3% глазных проявлений СД [2]. Лечение этой формы глаукомы представляет большие сложности из-за недостаточной эффективности консервативного и традиционного хирургического лечения и значительного числа интра- и послеоперационных осложнений. Эта отличительная особенность заболевания – устойчивость к проводимому, в т.ч. и хирургическому лечению, позволяет отнести неоваскулярную глаукому к рефрактерной ее форме.
Существующие способы ее хирургического лечения, такие как транссклеральная и эндоскопическая циклодеструкция, трабекулэктомия и др. операции фильтрующего типа, как с применением, так и без применения антиметаболитов, не дают ожидаемого гипотензивного эффекта и, как минимум в 19% случаев, приводят к гибели глаза [3].
Неудовлетворительные результаты применяемых методов лечения рефрактерной глаукомы (РГ) приводят к поиску дополнительных путей в решении этой проблемы. В частности, с целью регресса новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры (УПК) и снижения частоты интраоперационных и послеоперационных гифем применяли интравитреальные инъекции ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста: бевацизумаба (Авастина) [1, 5, 7, 10] и ранибизумаба (луцентиса) (антиVEGF-терапия). Однако ни изолированное применение этих препаратов, ни их комбинация с традиционными хирургическими вмешательствами не дает ожидаемого результата.
За рубежом в настоящее время применяют как бесклапанные (Molteno, Baerveldt, Schocket) [9], так и клапанные эксплантодренажи (Krupin, Ahmed). В ряде работ доказываются преимущества клапана Ахмеда в сравнении с другими видами дренажей [4, 6, 8]. Хирургические вмешательства с использованием различных дренажных систем показали достаточно высокую эффективность при РГ, но также не лишены недостатков в случае их применения при неоваскулярной рефрактерной глаукоме (НРГ) из-за большой частоты геморрагических осложнений.
Основной причиной недостаточного гипотензивного эффекта после традиционной операции является избыточное неуправляемое рубцевание в зоне вмешательства, что, как правило, приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД). С нашей точки зрения комбинированное применение анти-VEGFтерапии с имплантацией клапанных эксплантодренажей в лечении НРГ у пациентов с СД должно дать синергетический эффект и быть более результативным, чем сочетанное использование традиционных антиглаукомных вмешательств с применением A-VEGF-терапии, т.к. зона фильтрации внутриглазной жидкости формируется в значительном отдалении от места избыточного образования фиброваскулярных мембран.

Цель работы – оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда у пациентов с неоваскулярной рефрактерной глаукомой, страдающих сахарным диабетом.


Материал и методы
Анализу подверглась группа из 11 пациентов, средний возраст которых составил 67±4,28 лет, женского пола – 4, мужского – 7 чел. Сахарным диабетом I типа страдали 8 пациентов, II типа – 3 чел. Средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом 11,6± 3,4 года. На фоне субкомпенсированного СД I-II типа у 6 пациентов средней степени тяжести и у 5 с тяжелой степенью с пролиферативными изменениями на глазном дне отмечался рубеоз и неоваскуляризация УПК. Глаукомой IV стадии страдало 3 пациента, III стадия глаукомы с сохранным центральным предметным зрением отмечена у 8 пациентов.
Все эти пациенты ранее были прооперированы по поводу некомпенсированной неоваскулярной глаукомы однократно в 6 случаях, дважды – в 3 случаях и трижды – в 2 случаях. Все они к моменту обращения получали гипотензивные препараты: монотерапию – 3 чел., два и более препаратов – 8 чел. Средний уровень ВГД при обращении составил 35±2,5 мм рт.ст. по Маклакову. Учитывая высокую резистентность к проводимому лечению, глаукома у этой группы пациентов была расценена как НРГ, в связи с чем было принято решение о применении комбинированного метода лечения: анти-VEGF-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда.
Перед предстоящим оперативным вмешательством в течение 510 дней предпринимались меры к достижению компенсации или, по крайней мере, субкомпенсации углеводного обмена путем индивидуального подбора сахароснижающих препаратов.
Комбинированный метод лечения включал в себя 2 последовательных этапа. На первом этапе выполняли введение в переднюю камеру глаза раствора ранибизумаба (Lucentis®, Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) по следующей методике. В асептических условиях операционной под эпибульбарной анестезией Sol. Dicaini 0,5% с помощью инсулинового шприца раствор ранибизумаба (Луцентис®) в объеме 0,025 мл (0,25 мг) иглой диаметром 29G вводился в переднюю камеру глаза через прокол в области лимба, при этом направление иглы выдерживалось параллельным плоскости радужки. Под конъюнктиву вводился раствор антибиотика и дексазона.
В межэтапном периоде пациент в полном объеме продолжал получать гипотензивные препараты, т.к. уровень ВГД практически не изменился. Вторым этапом через 7-10 дней после введения ранибизумаба в переднюю камеру глаза и визуально подтвержденной регрессии сосудов в радужке и УПК осуществляли имплантацию клапана Ахмеда (AhmedTM Glaucoma Valve, New World Medical, Inc., США) модели FP8. За 2 суток до этого отменяли гипотензивные препараты во избежание гипотонии и измельчения передней камеры в послеоперационном периоде.
Как правило, тело клапана Ахмеда располагали за экватором в верхне-наружном сегменте глазного яблока. Конъюнктиву отсекали от лимба Г-образным разрезом. Деликатно и широко отсепаровывали ее вместе с теноновой оболочкой от склеры. Активация клапана осуществлялась раствором дексазона 1:5. В образовавшийся карман помещали тело клапана. В отличие от стандартной технологии сам клапан к склере не подшивался во избежание дополнительной травматизации склеральной ткани и провоцирования роста излишне плотной фиброзной капсулы вокруг тела клапана. С той же целью и для удлинения интрасклерального канала для силиконовой трубочки клапана и более плотным ее положением в этом канале, выполненным в склеролимбальной зоне инъекционной иглой диаметром 23G в плоскости, параллельной радужке, поверхностный лоскут склеры у лимба не выкраивался. Трубочка после введения ее в переднюю камеру подшивалась к склере двумя узловыми швами 8-00, прикрывалась склеральным аллоплантом, размерами 10х15 мм, который укреплялся шелком двумя узловыми швами 8-00 только у лимба. Конъюнктивальная рана герметизировалась шелком 8-00. Под конъюнктиву вводился раствор антибиотика и дексазона.
В послеоперационном периоде в течение 1 недели проводились инстилляции антибиотиков и на 2-3 недели назначались капли дексазона, с последующим назначением нестероидных препаратов, как правило, индоколлира до 1,5 мес. после операции. Конъюнктивальные швы снимали через 1-2 недели.


Результаты
В ходе операции каких-либо осложнений не было выявлено. У большинства пациентов в послеоперационном периоде отмечено ареактивное течение, только у двоих на вторые сутки после имплантации клапана Ахмеда образовалась гифема до 1,5 мм высотой. Поскольку трубочка клапана оставалась прозрачной, каких-либо мер по поводу гифемы не предпринималось. При выписке пациентов на 3-4 сутки ВГД равнялось 17±1,8 мм рт.ст. Контрольные осмотры после операции проводились в сроки 2 недели, 1, 3 и 6 мес. Максимальный срок наблюдения 18 мес. ВГД по Маклакову при первом контроле составило в среднем 19,7±1,3 мм рт.ст., а через 6 мес. – 21,5±2,2 мм. рт.ст. У одного пациента на фоне декомпенсации СД и хронической почечной недостаточности через 9 мес. развился тотальный гемофтальм с подъемом ВГД и потерей зрительных функций. В сроки наблюдения от 3 до 6 мес. у 3 пациентов отмечено прогрессирование рубеоза и у одного пациента появление гифемы, что послужило основанием для введения луцентиса в переднюю камеру повторно. На протяжении всего срока наблюдения у 10 пациентов предлагаемый нами двухэтапный метод показал не только достаточно высокий уровень стабильности гипотензивного эффекта, но и сохранность зрительных функций.
Поскольку гипотензивная терапия и ординарная антиглаукоматозная хирургия оказываются неэффективными в лечении НРГ, и заболевание, как правило, заканчивается не только потерей зрительных функций, но и болевым синдромом, применяемая нами двухэтапная методика на первом этапе способствует возможности добиться частичной или полной регрессии неоваскулярного процесса в радужке и в области УПК, а на втором этапе – компенсации ВГД и устранению болевого синдрома, и, как следствие этого, улучшения качества жизни.

ВЫВОДЫ
Предварительное введение ранибизумаба (Lucentis®) в переднюю камеру глаза пациентам с неоваскулярной рефрактерной глаукомой, страдающим сахарным диабетом, способствует регрессу неоваскуляризации в переднем отрезке глаза и профилактике интраоперационных геморрагических осложнений в ходе выполнения второго этапа – имплантации клапана Ахмеда. Полученные результаты свидетельствуют о том, что предлагаемая двухэтапная методика хирургического лечения неоваскулярной рефрактерной глаукомы позволяет эффективно снизить ВГД и сохранить зрительные функции до полугода.