Оценка эффективности крылонебно-орбитальной блокады в лечении постконтузионной офтальмогипертензии

    Стойкое повышение внутриглазного давления после контузионной травмы глаза относится к наиболее тяжелым последствиям данного вида травмы, поскольку отсутствие медикаментозной компенсации ВГД может привести к необходимости хирургического лечения, которое в посттравматических глазах чревато развитием серьезных послеоперационных осложнений.

    Цель — исследование эффективности блокады крылонебного и цилиарного вегетативных ганглиев на течение постконтузионной офтальмогипертензии.

    Материал и методы

    В проведенных нами ранее исследованиях [Зеленцов С.Н., 1991; Степанов А.В., Зеленцов С.Н., 1993] установлено, что постконтузионное повышение ВГД коррелирует с ухудшением легкости оттока камерной влаги, которое, в свою очередь, взаимосвязано с повышением активности парасимпатичес¬кой нервной системы в области травмированного глаза (что отражается в повышении слезообразования травмированного глаза при исследовании путем проведения пробы Ширмера — Джонса). Наиболее целе¬сообразным при гиперактивности крылонебного и циалиарного вегетативных узлов (через кото¬рые к глазу проходят парасимпатические волокна), сопровождающейся усилением парасимпати¬ческих реакций, применять вещества ганглиоблокирующего действия, приводя¬щие к временной (обратимой) фармакологической блокаде проведения импульса с преганглионарных на постганглионарные волокна, иннервирующие пораженный орган (в нашем случае — травмированный глаз), и тем самым добиваться умень¬шения парасимпатической активности.

    В доступной литературе нами найдены лишь единичные работы, посвященные применению вегетативных блокад при контузии глаза. С.Ф. Кальфа (1944) был, вероятно, первым, кто предложил при контузии глаза вследствие боевой трав¬мы применять ретробульбарную блокаду цилиарного ганглия 1 — 2 мл 2% раствора новокаина с адренали¬ном. Автор отмечал в своих наблюдениях при этом методе лечения довольно быстрое исчезновение реактивных явлений. В 1958 г. А.И. Ершкович при применении предложенной С.Ф. Кальфа блокады отмечал благоприятное течение контузионной травмы глаза и особенно подчеркивал, что эта блокада способствует исчезновению окуло — окулярной рефлекторной реакции внутриглазного давления парного нетравмированного глаза.

    В.К. Байсалбаева (1992) при контузии глаза применяла блокады цилиарного ганглия, вводя ретробульбарно раствор ганглиоблокатора пентамина 5% — 0,5 мл и дексазона — 0,5 мл. Автор отмечала улучше¬ние зрительных функций у 62,3% больных, пролеченных данным способом, по сравнению с 55% боль¬ных, пролеченных традиционными методами лечения.

    Как видно из приведенных выше примеров, авторы использовали блокаду лишь одного вегетативного цилиарного узла (ганглия). В то же время ведущие отечественные вегетологи A.M. Гринштейн и Н.А. Попова (1971) пишут, что «…ввиду того, что зоны иннервации рядом лежащих узлов друг друга перекрывают, блоки¬руют обычно не один, а два, три, реже четыре рядом лежащих узла».

    Поскольку глаз получает вегетативную парасимпатическую иннервацию из двух вегетативных узлов (ганглиев) — цилиарно¬го и крылонебного [Поленов А.Л., Бондарчук А.Б., 1947], целесообразно было бы воздействовать на эти два вегетативных узла одновременно. Анализ литературы показал, что наиболее оптимальной и простой в исполнении является подскуловая вегетативная блокада по методике Ю.Ф. Коваленко и соавт. [Офтальмохирургия, 1991, № 1], при которой можно воздействовать одномоментно на цилиарный и крылонеб¬ный вегетативные узлы. Ю.Ф. Коваленко с соавт. использовали крылонебно — орбитальную блокаду (КОБ) с применением ганглиоблокатора пентамина и анестетика лидокаина как метод офтальмоанестезии при экст¬ракции катаракты, антиглаукоматозных операциях, кератопластике, круговом вдавлении склеры, операци¬ях при травмах глаза. При контузиях глаза метод КОБ был применен нами впервые, на данную методику получен патент РФ № 2354336 (2009 г.).

    Ганглиоблокатор пентамин, вызывая временную фармакологическую блокаду холинорецепторов на уровне вегетативных ганглиев, обладает антигипоксическим эффектом, вызывает расширение артериол и венул, увеличивает число функционирующих капилляров, повышает содержание АТФ в сосуди¬стой стенке [Ершова Й.Н., Заветная Г.Л., 1975; Лемус В.В. и соавт., 1975; Никулин А.А., Рычков А.К., 1984]. Пентамин способен нормализовать нарушенный вегетативный баланс [Шток В.Н., 1991] и защи¬тить ткани от чрезмерного потока нервных импульсов, вызывающих дистрофические процессы в тка¬нях путем блокады передачи импульсов, следующих через гипоталамические центры по афферент¬ным симпатическим путям [Аничков СВ., 1982; Заводская И.С., Морева Е.В., 1981].

    Лидокаин, помимо хорошего анестезирующего действия, стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы, способствует выходу ионов калия из клеток и ускоряет процесс реполяризации мембран, а также обладает антиаритмическими свойства — ми.

    Результаты и обсуждение

    Всего проведена КОБ в первые 1 — 7 дней после контузионной травмы 38 взрослым пациентам с контузией глазного яблока средней и тяжелой степени, сопровождающейся выраженной гипертензией и болевым синдромом. КОБ делалась 1 — 4 раза в зависимости от клинического состояния глаза и эффективности проводимого лечения. После проведения КОБ отмечено уменьшение реактивной гиперемии сосудов конъюнктивы глаза, хорошее купирование болевого синдрома, снижение слезообразования и нормализация ВГД. У 14 больных исследовано влияние КОБ на уровень слезообразования и ВГД через час и через 24 часа после блокады. Нами отмечено, что через час и через 24 часа после проведения КОБ статистически достоверно снижалась слезопродукция травмированного глаза, регистрируемое по пробе Ширмера — Джонса: до проведения КОБ — 38,1±13,5 мм, через час после КОБ — 25,1±9,3 мм, через 24 часа после КОБ — 23,1±7,3 мм. Снижение слезообразования отражает уменьшение активности парасимпатической нервной системы в области травмированного глаза. Отмечено, что в исследуемый период статистически достоверно снижалось и ВГД: до КОБ — 33,3±8,9 мм рт.ст., через час — 23,3±8,1 мм рт.ст., через 24 часа — 21,7±4,0 мм рт.ст. Но данный эффект снижения ВГД был достигнут только у тех пациентов, у которых отсутствовали органические изменения радужно — роговичного угла и не было грубых постконтузионных изменений иридохрусталиковой диафрагмы.

    После успешного применения КОБ для купирования постконтузионного реактивного синдрома и постконтузионной функциональной офтальмогипертензии у взрослых, нами с успехом применена КОБ у 3 детей для купирования стойкой постконтузионной офтальмогипертензии.

    Выводы

    При стойкой и некупируемой традиционными консервативными средствами постконтузионной оф¬тальмогипертензии рекомендуется применение крылонебно — орбитальной вегетативной блокады с ганглиоблокатором пентамином и анестетиком лидокаином. Данная блокада эффективна при отсутствии органических изменений радужно — роговичного угла и грубых постконтузионных изменений иридохрусталиковой диафрагмы.