Оценка эффективности лазерной коагуляции сетчатки в комплексном лечении окклюзий ретинальных вен

    Сосудистая патология глаза в настоящее время является одним из основных факторов слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению не только лиц пожилого возраста, но и относительно молодых людей [3]. Тромбозы вен сетчатки составляют около 60% от всей острой сосудистой патологии органа зрения и стоят на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогноза течения заболевания. Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет 2,14 на 1000 чел. в возрасте 40 лет и старше [1]. Примерно 16,4 млн взрослого населения имеют данную патологию, при этом 2,5 млн страдают тромбозом ЦВС, а 13,9 млн — тромбозом ветвей ЦВС [5].

    Тромбозы вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и развитию таких осложнений, как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, тракционная отслойка сетчатки и, как следствие, инвалидизации и потере профессиональной пригодности лиц трудоспособного возраста [1].

    В настоящее время разработано множество различных методов лечения тромбозов вен сетчатки.

    Медикаментозная терапия заключается в назначении антикоагулянтов, тромболитиков, дезагрегантов, кортикостероидов, антиоксидантов и сосудорасширяющих препаратов [1, 2, 5]. Большинство авторов признают, что консервативная терапия эффективна лишь в ранних стадиях заболевания и результаты ее нестабильны.

    Основной причиной снижения остроты зрения при окклюзии вен сетчатки является макулярный отек. Имеются данные об эффективности интравитреального введения пролонгированных стероидных препаратов при наличии макулярного отека [1, 5]. В случае длительного существования отека необходима лазерная коагуляция (ЛК) зон ишемии. Лазеркоагуляция тромбозов вен сетчатки является важным этапом в системе их комплексного лечения, способствует резорбции геморрагий, ретинального отека [2, 5]. В большинстве случаев авторы рекомендуют проводить ЛК сетчатки в сроки до одного месяца с момента развития заболевания [1, 4, 5].

    Наиболее признанной методикой лечения является комбинация медикаментозного лечения с лазерной коагуляцией сетчатки, эффективность которой доказана многими авторами [2, 4, 5]. Общим недостатком большинства применяемых методов лечения является симптоматичность и однонаправленность воздействия на один из нескольких факторов патогенеза, что определяет их недостаточную эффективность. В этой связи наиболее перспективным направлением являются комплексные методы лечения, включающие сочетание консервативных, лазерных и хирургических.

    Цель — сравнительный анализ эффективности комплексного лечения окклюзий вен сетчатки, а также разработка патогенетически ориентированного комплексного подхода к их лечению.

    Материал и методы. Объектом исследования явились 26 пациентов с различными стадиями тромбоза вен сетчатки. Сроки заболевания после установления диагноза варьировали от 1 до 3-х мес. Среди пациентов было 19 мужчин и 7 женщин. Возраст больных варьировал от 46 до 79 лет и в среднем составил 62,5±0,05 лет. У 17 пациентов тромбоз наблюдался на фоне гипертонической болезни, у 9 — на фоне сахарного диабета. В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 14 пациентов, получавших комплексное лечение, которое заключалось в интравитреальном введении пролонгированного кортикостероида дипроспана в объеме 0,1 мл с последующей (спустя неделю) лазерной коагуляцией сетчатки; во 2-й группе — 12 пациентов — проводилось традиционное консервативное лечение в виде назначения местной (парабульбарные и субконъюнктивальные инъекции) и общей медикаментозной терапии (тромболитики, антиагреганты, антиоксиданты, сосудорасширяющие, ангиопротекторные препараты и др.).

    Всем пациентам до и после лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия с трехзеркальной линзой Гольдмана, дополнительно — оптическая когерентная томография (ОКТ) (Optovue 100). При осмотре сетчатки были выявлены отечность ДЗН, стушеванность границ, расширение и извитость вен, отек макулярной области, обширные интраретинальные геморрагии в заднем полюсе глазного дна или по ходу окклюзированной вены, множество крупных и мелких геморрагий на периферии.

    Интравитреальное введение дипроспана (0,1 мл) проводилось по общепринятой методике. ЛК проводили аргоновым лазером (Lumenis Ultima 2000) в 2-3 сеанса. Объем и параметры ЛК подбирались индивидуально. Применялась классическая квадрантная схема панретинальной лазеркоагуляции: сначала обрабатывались участки поражения, ближе всего расположенные к фовеоле, а затем постепенно продвигались от центральных отделов сетчатки к периферии. Расстояние между коагулятами составляло 1 диаметр коагулята, интервал между сеансами составлял 5-7 дней. При тромбозе ветвей проводилась ЛК в пределах сектора пораженной вены. При наличии макулярного отека применяли ЛК по типу «решетки». Зрительные функции оценивали до лечения, а также спустя неделю, 1, 3 и 6 мес. после проведенного лечения.

    Результаты и обсуждение. В группе сравнения уже через месяц после комплексного лечения выявлено значительное сокращение макулярного отека, рассасывание геморрагий, сопровождавшееся повышением остроты зрения. К концу срока наблюдения острота зрения оказалась выше исходных данных на 0,55±0,02 — в 21% случаев, на 0,42±0,02 — в 57% случаев, у остальных пациентов острота зрения осталась без изменений. В контрольной группе максимальное повышение остроты зрения наблюдалось лишь в ближайшие сроки после лечения и составило 0,15±0,03 — в 33% случаев. Таким образом, в обеих группах максимальное повышение остроты зрения отметили в сроки от 1 до 3 мес., в дальнейшем только в 1-й группе пациентов, получавших комплексное лечение, к концу наблюдения острота зрения оказалась статистически значимо выше исходных данных, что указывает на стабильность достигнутого результата.

    По данным оптической когерентной томографии в группе пациентов, получавших комплексное лечение, у 81% больных уже через 1 мес. наблюдалась выраженная резорбция макулярных кист, геморрагий и связанное с этим статистически достоверное уменьшение толщины центральных отделов сетчатки, сохранявшееся на протяжении всего периода наблюдения. Во второй группе пациентов оптическая когерентная томография определила положительную динамику в виде уменьшения толщины центральной зоны сетчатки к 3 мес. после проведенного консервативного лечения лишь в 42% случаев. Однако к концу срока наблюдения результаты оказались нестабильными, и макулярный отек имел тенденцию к нарастанию.

    Выводы. Применение комплексной методики лечения пациентов с окклюзиями ретинальных вен обеспечивает сокращение отека сетчатки в короткие сроки (в 81% случаев), стойкое улучшение остроты зрения (в среднем на 0,48±0,02 — в 78% случаев) и снижение риска развития неоваскулярных осложнений.