Оценка эффективности лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации ранибизумабом. Липидный профиль пациента как критерий тяжести течения

    Актуальность

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – ведущая причина потери центрального зрения у пожилых лиц в экономически развитых странах. Проводятся различные исследования взаимосвязи ВМД с различными факторами риска, в частности с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушением липидного профиля [2, 4]. Стандартным лечением экссудативной неоваскулярной формы ВМД является интравитреальное введение блокаторов ангиогенеза [3, 5]. До настоящего времени в России основным препаратом этой группы являлся ранибизумаб (Луцентис-Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) [1, 6].

    Цель

    Оценить эффективность анти-VEGF-терапии у больных с хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ) при ВМД и режима дозирования препарата луцентис, определить наличие корреляционной связи между ВМД и липидным профилем.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ 211 амбулаторных карт пациентов с ВМД, пролеченных в ОФ МНТК «МГ» с 2014 по 2016 гг. Среди них интравитреальное введение анти-VEGF-препарата ранибизумаба (Луцентиса) (ИВВЛ) 71 пациенту выполнено № 3 (трехкратно), 98 пациентам – № 4, 14 пациентам – № 5, 14 пациентам – № 6, 14 пациентам – № 7. Возраст пациентов варьировал от 54 до 80 лет, из них 46% мужчин и 54% женщин.

    Всем пациентам до и после лечения проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию, ФАГ, оптическую когерентную томографию. ОКТ макулярной зоны сетчатки проводилось на аппарате Cirrus HD-OCT (Model) 5000, Carl Zeiss. Все пациенты на догоспитальном этапе были обследованы с использованием стандартных лабораторных методов исследования, включая общий анализ крови, мочи, электрокардиографическое исследование, осмотр терапевта по месту жительства. Биохимическое исследование крови включало определение липидного спектра крови, глюкозы. Исследование липидного спектра проводили с определением общего холестерина плазмы крови (ОХПК), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Исследование проводилось с использованием автоматического биохимического анализатора ферментативным методом СНОD-РАР.

    Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от типа ХНВ: 1-я группа (31%) – пациенты с отслойкой пигментного эпителия сетчатки и скрытой хориоидальной неоваскулярной мембраной, 2-я группа (26%) –пациенты с отслойкой нейроэпителия и классической неоваскулярной мембраной, 3-я группа (24%) – пациенты со смешанной неоваскулярной мембраной, 4-я группа (19%) – пациенты с активной фиброваскулярной мембраной. Исходная острота зрения 1-й группы составляла 0,35±0,15, 2-й группы – 0,2±0,05, 3-й группы – 0,15±0,05, 4-й группы – 0,05±0,03.

    Пациентам стандартным методом производили интравитреальное введение Ранибизумаба в виде 3 последовательных ежемесячных инъекций в дозе 0,5 мг (0,05 мл). Больше 3-х инъекций пациенты получали в режиме «по необходимости» (Pro Renata PRN) с перерывом от 1 до 6 мес. после 3-й инъекции. До 7 инъекций получили пациенты из 1-й и 2-й группы, до 5 инъекций – из 3-й группы. В 4-й группе выделены 2 подгруппы: в первой выполнено 3 загрузочные инъекции, во второй в режиме PRN выполнено до 7 инъекций. Инъекции выполнены без осложнений, ВГД в послеоперационном периоде в пределах нормы.

    Pезультаты

    Сопутствующая соматическая патология включала в 38% случаев артериальную гипертензию, в 60% – ишемическую болезнь сердца, в том числе постинфарктный кардиосклероз, в анамнезе стентирование коронарных артерий – в 0,8% случаев, в 2% – сахарный диабет 2 типа со стажем заболевания до 5 лет. Выявлены сопутствующие заболевания глаз: 79% – начальная катаракта, 8,2% – осевая миопия средней и высокой степени, 2,3% – первичная открытоугольная 1а глаукома, а также артифакия – 10,5%.

    В результате клинико-лабораторных исследований установлено, что показатели общего холестерина были выше нормы во всех группах, среднее значение которого составило 6,15±0,15 в 83,6% исследуемых пациентов, при этом не выявлено значимой зависимости уровня ОХПК от типа ХНВ. Повышение общего холестерина крови отмечали повышением ЛПНП, среднее значение которых составляло 4,87±0,2, а также незначительным увеличением уровней ТГ и ЛПВП в 3 и 4 группах. В 43,3% случаев из анамнеза у пациентов 3-й и 4-й групп выявлен повышенный уровень ОХПК более 5 лет, данные пациенты получали лечение статинами (табл.).

    Pезультаты исследования по данным ОКТ свидетельствовали о том, что у пациентов 1-й группы после 1-й инъекции ранибизумаба отмечалось снижение высоты отслойки ПЭС в среднем на 91,8 мкм, после 2-й инъекции – на 38,1 мкм, после 3-й инъекции – на 19,2 мкм. Уменьшение объема куба после 1-й инъекции отмечалось в среднем на 1,2 мм3, после 2-й инъекции – на 0,7 мм3, после 3-й инъекции – на 0,3 мм3. Острота зрения повышалась на 0,2-0,4. После 5-й, 6-й, 7-й инъекций существенных различий по данным ОКТ не зарегистрировано, зрительные функции за период наблюдения стабилизировались.

    У пациентов 2-й группы с классической НВМ после 1-й инъекции толщина сетчатки уменьшилась в среднем на 51,3 мкм, произошло уменьшение объема куба в среднем на 0,9 мм3, экссудативные явления уменьшались во всех случаях, неоваскулярная мембрана уменьшалась по протяженности и по высоте. Острота зрения повышалась на 0,1-0,2. После 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 6-й, 7-й инъекций существенных различий по толщине сетчатки, размерам неоваскулярной мембраны и объему куба не наблюдалось. Зрительные функции за период наблюдения стабилизированы.

    У пациентов 3-й группы после 1-й инъекции отмечалось снижение толщины сетчатки в среднем на 119 мкм, уменьшение объема куба на 3,2 мм3, уменьшение кистозного отека и высоты отслойки ПЭС, частичное прилегание нейросенсорного эпителия сетчатки, уменьшение размеров мембраны по протяженности и высоте. Острота зрения повышалась на 0,07-0,1. После 2-й инъекции толщина сетчатки уменьшилась на 30 мкм, после 3-й, 4-й, 5-й инъекций результаты варьировались в сторону увеличения отека сетчатки, увеличения неоваскулярной мембраны до исходных размеров у 30% пациентов данной группы. При этом зрительные функции сохранялись весь период наблюдения.

    У пациентов 4-й группы после 1-й инъекции отмечено уменьшение толщины сетчатки в среднем на 72 мкм, частичное прилегание отслойки нейроэпителия. Острота зрения повышалась на 0,02-0,05. После 2-й, 3-й инъекций существенных изменений не выявлено. За период наблюдения у первой подгруппы через 3-6 мес. после последней инъекции зафиксирована отрицательная динамика в сторону увеличения отека сетчатки и снижения зрительных функций до исходных. У 2-й подгруппы после проведенных 7 инъекций в режиме PRN отрицательной динамики не наблюдалось.

    Выводы

    1. Лечение показало наиболее эффективный результат у пациентов со скрытой и классической ХНВ, что позволяет рекомендовать интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза на ранних стадиях развития ХНВ и назначать режим дозирования PRN.

    2. Пациентам со смешанной ХНВ и с фиброваскулярной мембраной возможно выполнение ИВВЛ в режиме PRN с целью стабилизации зрительных функций.

    3. Показатели общего холестерина и липопротеидов низкой плотности были выше нормы у пациентов с ВМД независимо от типа хориоидальной неоваскуляризации.