Оценка эффективности применения интравитреальных инъекций афлиберцепта у пациентов с различными сосудистыми и неоваскулярными заболеваниями сетчатки

    

    Введение

     На сегодняшний день отмечается рост заболеваний глаз, сопровождающихся патологией витреоретинального интерфейса и развитием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), таких как влажная форма возрастной макулярной дегенерации сетчатки (ВМД), миопическая ХНВ, диабетический макулярный отек (ДМО) и макулярный отек, вследствие окклюзии вен сетчатки. Лидирующие позиции в структуре первичной инвалидности по офтальмопатологии в развитых странах в возрастной группе старше 65 лет занимают возрастная макулярная дегенерация (8,4 миллиона человек) и диабетическая ретинопатия (2,6 миллиона человек) [11, 10, 8]. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является наиболее частым заболеванием, сопровождающимся развитием хориоидальной неоваскуляризации. ВМД одна из главных причин слабовидения и слепоты у пациентов старшей возрастной группы [3]. Согласно данным исследований [10], распространенность ВМД колеблется от 7,3% в азиатских до 12,3% в европейских популяциях. Такие различия в уровне распространенности среди различных групп населения могут быть объяснены генетическими различиями, образом жизни и/или диетическими факторами, а также климатическими зонами. Пол как фактор риска является предметом дискуссии многих исследований: одни авторы указывают его как независимый фактор риска, другие опровергают это утверждение [14, 12]. При этом парный глаз в течение 5 лет поражается в 12% случаев [2]. Фенотипические, демографические, экологические, генетические и молекулярные факторы риска можно комбинировать для прогнозирования прогрессирования заболевания, но выбор подходящих факторов риска для персонализированного прогнозирования риска будет отличаться для разных людей и зависит от их текущей стадии заболевания [9]. Заболеваемость сахарным диабетом (СД) ежегодно растет. По данным Международной федерации диабета, в настоящее время в мире насчитывается около 415 миллионов человек с диабетом, и эта цифра, вероятно, увеличится до 642 миллионов к 2040 году [5]. Осложнения СД в структуре слепоты во всем мире занимают около 1% [8]. Диабетический макулярный отек является наиболее частой причиной потери зрения у людей с диабетической ретинопатией, и его распространенность увеличивается во всем мире. Распространенность ДМО у пациентов с диабетической ретинопатией составляет 2,7–11%, это зависит от типа диабета и продолжительности заболевания, но для обоих типов после 25-летней продолжительности оно составляет около 30% [6]. Еще одной тяжелой патологией, способствующей выраженному снижению зрительных функций, является окклюзия вен сетчатки. Основной причиной ухудшения зрения при окклюзии вен сетчатки является стойкий отек макулы, который, если его не лечить, может навсегда нарушить архитектуру желтого пятна [4]. Распространенность миопии в различных странах и этнических группах населения варьируется от 9 до 30%. В ее структуре 8 11% составляет дегенеративная миопия (ДМ) [1]. Миопическая ХНВ является распространенным угрожающим зрению осложнением дегенеративной миопии и возникает среди пациентов моложе 50 лет в 62% случаев [13, 7].

    Важнейшей причиной, способствующей развитию данных неоваскулярных заболеваний, является гиперпродукция фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Применение ингибиторов ангиогенеза занимает передовые позиции в борьбе с влажной формой ВМД, миопической ХНВ, диабетическим макулярным отеком (ДМО) и макулярным отеком, вследствие окклюзии вен сетчатки.

    Цель

    Оценить эффективность применения интравитреального введения (ИВВ) афлиберцепта у пациентов с различными сосудистыми и неоваскулярными заболеваниями сетчатки.

    Материал и методы

    В условиях нашей клиники под наблюдением находилось 43 пациента (55 глаз) с различной офтальмопатологией (табл. 1).

    Из них мужчин – 17 (39,5%), женщин – 26 (60,5%). Срок наблюдения составил 6 месяцев. Средний возраст пациентов составил 62±1,9 года (от 38 до 84 лет). При поступлении пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, появление искажений и "пятна" перед глазом. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, пневмотонометрию и тонометрию по Маклакову, визометрию, компьютерную периметрию, ультразвуковое В-сканирование, оптическую биометрию, эндотелиальную микроскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны и диска зрительного нерва (ДЗН), биомикроскопию переднего отрезка и осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза.

    В группе пациентов с экссудативной формой ВМД в 19 (48,7%) из 39 глаз, по данным ОКТ, выявлена преимущественно отслойка и/или отек нейроэпителия, в 8 (20,5%) глазах – отслойка пигментного эпителия, в 12 (30,8%) глазах – отслойка и пигментного и нейроэпителия.

     Среднее значение остроты зрения до ИВВ афлиберцепта в анализируемых группах представлено в таблице 2.

    В группе пациентов с влажной формой ВМД наиболее низкая острота зрения отмечена в глазах с экссудативно-геморрагической отслойкой ретинального пигментного эпителия и нейроэпителия – 0,15 ±0,07 (от 0,05 до 0,2), в отличие от пациентов с экссудативной отслойкой и/или отеком нейроэпителия – 0,3±0,1 (от 0,3 до 0,6), экссудативной отслойкой пигментного эпителия – 0,5±0,09 (от 0,2 до 0,8).

    Средняя толщина сетчатки в фовеолярной зоне составила 365±83 мкм (от 301 до 512 мкм).

    Всего выполнено 158 ИВВ препарата афлиберцепт по стандартной методике в условиях операционной. Пациентам с влажной формой ВМД и макулярным отеком, вследствие окклюзии вен сетчатки выполнялось 3 загрузочных инъекции каждые 4 недели, с последующим увеличением интервала между инъекциями по результатам терапии. Пациентам с ДМО выполнялось 5 загрузочных инъекций, согласно инструкции к препарату. Пациентам с миопической ХНВ выполнялась однократная инъекция препарата афлиберцепт, после которой оценивалась ее эффективность: 1 пациенту потребовалось дополнительное проведение еще 2 инъекций препарата, 1 пациенту дополнительное ИВВ афлиберцепта не потребовалось. Каких-либо осложнений в ходе лечения и после него отмечено не было. Эффективность проведенного лечения ежемесячно оценивались по данным визометрии, ОКТ, а также субъективным ощущениям пациентов и изменению площади центральных скотом.

    Результаты

    После трех загрузочных инъекций среди всех пациентов острота зрения увеличилась в среднем на 2,8 строки. Субъективно 38 (89%) пациентов отмечали улучшение зрительных функций (уменьшение размеров пятна перед глазом и искажений, повышение остроты зрения). У 5 (11%) пациентов, несмотря на отсутствие субъективных ощущений улучшения остроты зрения, объективно по данным ОКТ отмечалась положительная динамика. Динамика остроты зрения после трех ежемесячных загрузочных инъекций в исследуемых группах представлена на рисунке 1.

    Наибольшее повышение остроты зрения наблюдалось у пациентов с экссудативной формой ВМД, проявляющейся преимущественно в виде отслойки и/или отека нейроэпителия –0,5±0,08 (от 0,4 до 1,0). Наименьшее повышение остроты зрения отмечалось в группе пациентов с экссудативно-геморрагической формой ВМД с отслойкой пигментного и нейроэпителия 0,3±0,05 (от 0,1 до 0,4), миопической ХНВ.

    Острота зрения во всех группах после курса загрузочных инъекций на протяжении последующих трех месяцев наблюдения увеличивалась постепенно в среднем на 5-7%. Увеличения толщины нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне в данный период не наблюдалось.

    Толщина сетчатки в фовеа снизилась в среднем на 156,8±52 мкм (от 45 до 290 мкм) за счет резорбции интраретинальной и субретинальной жидкости. Наиболее выраженное снижение толщины сетчатки наблюдалось при ДМО и экссудативной форме ВМД, проявляющейся в виде отслойки нейро- и пигментного эпителия, наименее выраженное при миопической ХНВ.

    Заключение

    Таким образом, интравитреальное введение афлиберцепта эффективно при различных сосудистых и неоваскулярных заболеваниях сетчатки, позволяет повысить остроту зрения за счет резорбции субретинальной и интраретинальной жидкости. Наиболее высокий результат по зрительным функциям был достигнут у пациентов с признаками активности хориоидальной неоваскуляризации: при экссудативной форме ВМД с отслойкой и/или отеком нейроэпителия.