Рис. 1. Схема основных способов реализации комбинированного пути удаления ВГИТ (А) пинцет-пинцет (П-П), (Б) магнит-пинцет (М-П), (В) магнит-магнит (М-М)
Таблица 1 Способы комбинированного пути удаления ВГИТ
Введение
Открытая травма глаза (ОТГ) — тяжелое повреждение органа зрения, особенно когда она сопровождается внедрением внутриглазных инородных тел (ВГИТ).
По данным литературы, от 18 до 59 % случаев ОТГ сочетаются с ВГИТ, из которых до 43 % являются магнитными [1, 2].
Наиболее эффективный метод лечения ОТГ с ВГИТ, расположенными в заднем сегменте глаза, — стандартная трехпортовая витреоретинальная хирургия (ВРХ) калибра 25G [3, 4]. Успешное удаление ВГИТ из заднего отдела глазного яблока с минимальной хирургической травмой определяет исход лечения ОТГ. Однако, в процессе удаления ВГИТ могут возникнуть сложности. Некоторые ВГИТ нестабильны при попытке их фиксации витреальными пинцетами калибра 25G, что создает риск их падения на глазное дно, это, в свою очередь, может нанести дополнительную травму. Существующие наконечники к постоянным операционным магнитам требуют крупных разрезов в проекции плоской части цилиарного тела, что увеличивает риск развития передней пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [3, 4].
В 2000х года на кафедре офтальмологии имени проф. В.В. Волкова ВМедА разработан и зарегистрирован комбинированный путь удаления ВГИТ [5], который является основным в клинической практике. С целью реализации микроинвазивных подходов в лечении ОТГ с магнитными ВГИТ на кафедре офтальмологии имени проф. В.В. Волкова разработан наконечник к постоянному операционному глазному магниту, адаптированный к стандартной трехпортовой ВРХ калибра 25G (патент на полезную модель № 193212 от 14 января 2019 г., регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 06 марта 2024 года №° P3H 2024/22169) [6–10]. Это позволило реализовывать трансвитреальный доступ к магнитному ВГИТ через стандартные порты калибра 25G без необходимости выполнять большие разрезы в проекции цилиарного тела для введения наконечников к постоянному глазному магниту, что позволит снизить вероятность развития передней ПВР.
Разработка новых способов удаления ВГИТ является актуальной задачей, которая может значительно снизить риски интра и послеоперационных осложнений, сократить длительность операции.
Цель
Оценить эффективность использования и сравнить результаты лечения ОТГ с применением различных вариантов комбинированного пути удаления магнитных ВГИТ с применением наконечника к постоянному магниту адаптированного для стандартной трехпортовой ВРХ калибра 25G.
Материалы и методы
Выполнен анализ результатов лечения 134 пациентов клиники кафедры офтальмологии имени профессора В.В. Волкова ВМедА, находившихся на лечении в период с 2015 по 2025 год, с ОТГ и локализацией ВГИТ в заднем сегменте глаза.
Средний возраст пациентов составил 35 ± 4,5 года. Все пациенты мужского пола.
При поступлении в стационар всем проводилось стандартное офтальмологическое обследование. С целью определения наличия и уточнения локализации ВГИТ применяли обзорную рентгенографию глазниц с протезами КомбергаБалтина, ультразвуковое Всканирование и КТ орбит.
Объем хирургического лечения включал:
• герметизацию раневого отверстия;
• факоэмульсификацию травматической катаракты;
• трехпортовую 25 G гемвитрэктомию;
• удаление ВГИТ с использованием наконечника калибра 25G к постоянному операционному магниту;
• имплантацию ИОЛ.
Удаление ВГИТ реализовывалось комбинированным путем (трансвитреальный доступ к ВГИТ и передний путь удаления через лимбальный разрез).
Комбинированный путь удаления ВГИТ реализовывался 3 основными способами (рис. 1).
Во всех случаях выполняли:
• эндолазерную коагуляцию сетчатки по окружности зоны расположения ВГИТ и/или рикошета;
• удаление задней гиалоидной мембраны.
По показаниям выполняли круговое экстрасклеральное пломбирование (КЭП) [11].
Анализировали механизм получения травмы, глубину и зону повреждения, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, длительность операции, сроки нахождения в стационаре, динамику остроты зрения до и после проведенного лечения.
Полученные данные заносились в базу данных Excel и обрабатывались с применение программы StatSoft Statistica 10.0.
Результаты
На этапе применения наконечника калибра 25G в клинике при анализе механизма ОТГ ранения распределились следующим образом: боевая — 18 (13 %), производственная — 36 (27 %), дорожнотранспортное происшествие — 17 (13 %), бытовая травма — 63 (47 %). По локализации зоны входного отверстия: склеральные — 40 (17 %), корнеосклеральные — 71 (53 %), роговичные — 23 (30 %). У всех пациентов ВГИТ располагалось в заднем отделе глаза: в 16 % случаев — вколочено в оболочки у заднего полюса и в 84 % случаев локализовалось у поверхности сетчатки. ОТГ с ВГИТ у 100 % пациентов осложнилась гемофтальмом, и в 80 % случаев развилась травматическая катаракта, по поводу которой выполнялась ФЭК с имплантацией ИОЛ (70 %) и без имплантации — 30 % случаев. Также 13 пациентам была выполнена факоаспирация прозрачного хрусталика по причине значительных размеров ВГИТ (средний размер ИТ 4×3×1 мм), выведение их трансвитреально нанесло бы выраженную дополнительную хирургическую травму. В 24 % выполняли КЭП.
Металлические ВГИТ удаляли с помощью наконечника калибра 25G
Таблица 4 Острота зрения после хирургического лечения
Таблица 5 Среднее количество дней до выписки после хирургического лечения
В результате оценки длительности операции выявлено статистически значимое сокращение продолжительности операции (p<0,05) в вариантах техник с применением магнита с наконечником адаптированным к портам калибра 25G в сравнении с пинцетной техникой (пинцетпинцет), что объясняется уменьшением количества манипуляций с инородным телом внутри глаза. Абсолютные данные представлены в табл. 2.
Интраоперационно, при попытке фиксации и выведения ВГИТ, в 7 % (6 случая) происходило выскальзывание и падение ВГИТ на глазное дно, в трех случаях отмечалось развитие кровотечения. Детальные данные представлены в таблице 3.
Результаты проведенного лечения ОТГ оценивали по максимально корригируемой остроте зрения и в большей степени зависели от тяжести полученной травмы.
Во всех случаях после хирургического лечения получили увеличения остроты зрения и на момент выписки из стационара в большинстве случаев острота зрения находилась в промежутке от 0,02 до 0,2 (таб. 4).
В среднем срок нахождения в стационаре после выполненной операции до выписки составил 5 ± 1 день. При оценке длительности нахождения в стационаре пациентов, прооперированных различными вариантами комбинированного пути, статистически достоверного различия между собой не выявлено (р>0,05). Детальные данные представлены в таблице (табл. 5).
В послеоперационном периоде в 5 % случаях отмечалось развитие отслойки сетчатки. Это может говорить об активном прогрессировании пролиферативной витреоретинопатии переднего типа. Осложнения встречались у пациентов с обширным дефектом сетчатки в месте рикошета и с корнеосклеральной локализацией входного отверстия больших размеров (5 случаев), что привело к необходимости выполнению повторной операции — ревизия стекловидной камеры, удаление эпиретинальных мембран, расправление сетчатки перфторорганическим соединением, эндолазерная коагуляция сетчатки и введение силиконового масла.
Выводы
1. Применение наконечника к постоянному операционному магниту, адаптированного к стандартным портам витреоретинальной хирургии 25G позволяет уверенно манипулировать с магнитным ВГИТ при его удалении и неоспоримым преимуществом используемой новой техники удаления ВГИТ комбинированным путем — атравматичность и микроинвазивность.
2. Удаление магнитных ВГИТ с применением наконечника 25 G к постоянному магниту позволяет надежно фиксировать ВГИТ, существенно снизить риски развития интраоперационных осложнений и сократить длительность оперативного вмешательства.
