Оценка эффективности профилактики острого приступа глаукомы путем факоэмульсификации у пациентов с утолщенной формой хрусталика при короткой переднезадней оси глаза

    Актуальность

    Современная офтальмология стала на современном этапе наиболее прикладной хирургической дисциплиной, направленной на устранение различных факторов, снижающих зрительные функции [3–7].

    В результате собственных многолетних углубленных исследований было выявлено, что в основе острых расстройств гидродинамики в глазах с короткой переднезадней осью (ПЗО) лежит чрезмерное увеличение объема хрусталика [1, 2, 8, 11–15].

    Нами было выделено два варианта анатомической формы хрусталика, способных создавать расстройства гидродинамики глаза: утолщенная и удлиненная [9, 10]. Каждый из обоих вариантов анатомической формы хрусталика имеет свои характерные особенности анатомо-структурных соотношений переднего отрезка глаз. При этом важнейшую роль имеет анатомический вариант положения цилиарного тела (ЦТ), поскольку он определяет объем передней камеры [18–20].

    Подавляющая часть глаз с короткой осью (83,7%) имеет утолщенную форму хрусталика. Нами были сформулированы математические критерии расчета высокого риска острого приступа глаукомы в глазах с утолщенной формой хрусталика [9].

    Нередко подобный хрусталик характеризуется лишь умеренным снижением прозрачности, а иногда и полной сохранностью прозрачных слоев, что не способствует настороженности офтальмолога в плане данной патологии. Тем не менее, очевидно, что эффективной мерой профилактики острого приступа должна являться профилактическая факоэмульсификация (ФЭ) [9–11, 13, 15–17, 21].

    В литературе отсутствуют данные об ее эффективности в глазах с повышенным риском острого приступа, хотя они смогли бы существенно помочь хирургам, решившимся выполнить профилактическую ФЭ в коротком глазу.

    Цель

    Изучить динамику морфометрических показателей переднего отрезка глаза с короткой переднезадней осью при повышенном риске острого приступа глаукомы до и после выполнения профилактической факоэмульсификации.

    Материал и методы

    Критерии отбора пациентов: глаза с короткой ПЗО и утолщенной формой хрусталика, имеющие риск острого приступа глаукомы.

    Последний вычислялся согласно разработанной нами формуле [9]:

    К= 35: ППСХ – для заднего положения ЦТ,

    К = 30: ППСХ для среднего положения ЦТ,

    где К – коэффициент риска развития острого приступа ПЗУГ; ППСХ – площадь поперечного сечения хрусталика конкретного глаза с короткой ПЗО; 35 – критическая площадь поперечного сечения хрусталика для расчета при заднем положении цилиарного тела; 30 – критическая площадь поперечного сечения хрусталика для расчета при его среднем положении.

    Высоким считался риск острого приступа при значениях коэффициента К≤1,0.

    Критерии исключения – наличие системной патологии (сахарный диабет, ревматические заболевания, сосудистая патология в стадиях субкомпенсации), офтальмологической патологии (глаукома, тяжелая патология переднего и заднего отрезка глаза).

    Согласно данным критериям было отобрано 70 пациентов (70 глаз). Возраст пациентов составил от 42 до 74 лет, среди них было 27 мужчин и 43 женщины. Уровень ПЗО глаз варьировал от 20,9 до 22,3 мм, в среднем 21,6 мм.

    Коэффициент риска острого приступа составил от 1,05 до 0,75. Во всех случаях биомикроскопически передняя камера была мельче обычной. Гониоскопически угол передней камеры (УПК) был закрыт как минимум в трех квадрантах; показатель уровня внутриглазного давления (ВГД) был в пределах нормальных значений (20–21 мм рт.ст.).

    Всем пациентам проводилась биомикроскопия переднего отрезка глаза, глубина передней камеры оценивалась при ультразвуковом А-сканировании (Aviso, Quantel medical, Франция,), датчик 10,0 МГц.

    Оптическое состояние хрусталика оценивалось по методике Буратто. Гониоскопия выполнялась с помощью контактной линзы minigonio-4 (Ocular, США); степень открытия УПК оценивались по классификации Шафера (1964). Уровень ВГД измерялся по Маклакову. Проводилась оценка состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки методом обратной офтальмоскопии с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа с линзой 20 дптр, выполнялась оптическая когерентная томография ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки (Cirrus, Carl Zeiss, Германия)

    Показатель ППСХ и площади поперечного сечения передней камеры (ППСПК) определялись методом В-сканирования переднего отрезка глаза на ультразвуковом приборе UD-6000 (Tomey, Япония), датчик 20,0 МГц [14].

    Вариант анатомического положения ЦТ выяснялся по методике Pavlin (1990), с использованием метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), датчик 40,0 МГц. При заднем положении ЦТ имеется больше пространства для дальнейшего увеличения объема хрусталика за счет более крупной задней камеры глаза, при среднем положении ЦТ такого пространства значительно меньше, поскольку объем задней камеры не такой большой.

    Исходно острота зрения как без коррекции, так и с допустимой оптической коррекцией, варьировала от 0,5 до 1,0, составив в среднем 0,75. Глубина передней камеры варьировала от 1,95 до 2,25 мм (в среднем 2,1±0,15 мм).

    При гониоскопии во всех глазах выявлялось закрытие УПК как минимум в 3 квадрантах. Но проба Форбса, как правило, была положительной, что доказывало отсутствие его органического блока. По данным УБМ, ширина УПК была сопоставимой в обеих группах и составила в среднем 11±2,0°.

    Зрачок был круглым во всех глазах, его диаметр не превышал 2,5–3,0 мм, реакция на свет составила у большинства пациентов 1-ю степень.

    В 20 глазах хрусталик был было полностью прозрачным, в 38 глазах имелась 1-я степень помутнения хрусталика, в 12 глазах – 2-я степень помутнения хрусталика.

    Исследуемые показатели отдельно оценивались для глаз с задним положением ЦТ (45 глаз) и средним положением ЦТ (25 глаз). Это обусловлено тем, что, согласно нашим исследованиям, форма хрусталика и его объем несколько отличаются при различном положении ЦТ.

    Уровень ВГД составлял от 19 до 24 мм рт.ст. Учитывая наличие анатомически короткого глаза с утолщенным, увеличенным в объеме хрусталиком, создающим риск острого приступа глаукомы, всем пациентам обеих групп была объяснена опасность высокого риска острого приступа глаукомы со всеми негативными его последствиями. Всем им было предложено выполнение ФЭ с профилактической целью.

    45 пациентов согласились на выполнение ФЭ. Их возраст составил от 42 до 74 лет ПЗО этих глаз варьировала от 20,8 до 22,1 мм, составив в среднем 21,65±0,5 мм. Среднее положение ЦТ имело место в 13 глазах, заднее – в 32 глазах. Уровень ВГД составил 23,0±1,0 мм рт.ст. (основная группа).

    25 пациентов категорических отказались от ФЭ ввиду высоких зрительных функций, составивших от 0,7 до 1,0 с коррекцией и отсутствием жалоб на зрение. Из их числа в 12 глазах было среднее положение ЦТ, в 13 глазах – заднее положение (группа сравнения).

    Обе группы пациентов оказались примерно сопоставимыми по возрасту, полу, длине ПЗО, уровню ВГД и морфометрическим показателям переднего отрезка глаза.

    В основной группе исходные значения ППСХ и ППСПК при заднем положении ЦТ были сопоставимы с группой сравнения (35,18±0,11 против 35,24±0,15 мм²; 13,0±1,1 и 12,9±1,2мм² соответственно, р>0,05). При среднем положении ЦТ также имела место сопоставимость показателей ППСХ и ППСПК в группах основной и сравнения (30,14±0,12 против 30,08±0,14 мм²; 18,5±1,4 против 18,3±1,6мм² соответственно, р>0,05).

    При выполнении ФЭ пациентам основной группы использовался факоэмульсификатор Infiniti (США), малый роговичный разрез 2,0 мм, внутрикапсульная имплантация эластичных моделей интраокулярных линз (AcrySof Natural, США; Alcon, США; Hoya, Япония и др.). Во всех глазах интраокулярные линзы были имплантированы в капсульный мешок, их анатомическое положение было правильным. Все операции прошли без осложнений. Послеоперационный период протекал ареактивно. Пациенты были выписаны на 2–3 сутки.

    При динамическом наблюдении обеих групп оценивались: глубина передней камеры, показатели ППСХ, ППСПК, толщины хрусталика (ТХ), степень открытия УПК (в градусах), уровень ВГД.

    Исследовались различия изучаемых показателей с их исходными значениями в каждой из групп.

    Срок динамического наблюдения составил от 3 до 5 лет, в среднем 4 года.

    Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Количественные показатели сравнивались с использованием критерия U Манна-Уитни. Отличия считались значимыми на уровне 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В основной группе на 1-е сутки после операции глубина передней камеры при заднем положении ЦТ увеличилась, составив в среднем 3,81±0,29 мм против исходных 2,12±0,18 мм (р<0,01). Показатель ППСПК также увеличился в среднем до 28,0±1,9 мм² против исходных 13,0±1,1 мм² (р<0,01). Профиль УПК достиг на всех глазах II–III степени по Шафферу. По данным УБМ, его ширина также увеличилась, составив 35,0±5,0° против исходных 11,0±1,0° (р<0,01). Уровень ВГД уменьшился в среднем до 19,0±1,0 мм рт.ст. против исходных 23,0±1,0 мм рт.ст. (р<0,01).

    При среднем положении ЦТ в 13 глазах основной группы в результате проведенной ФЭ также произошла положительная динамика аналогичных показателей. На первые сутки глубина передней камеры повысилась до 3,22±0,27 мм против исходных 2,65±0,13 мм (р<0,01); показатель ППСПК также статистически значимо увеличился до 26,4±1,7 мм² против исходных 18,5±1,4 мм² (р<0,01). УПК расширился до II степени по Шафферу, а согласно УБМ составил 29,0±4,0° против исходных 14,0±2,0° (р<0,01). Уровень ВГД снизился до 19,0±2,0 мм рт.ст. против исходных 22,0±1,0 мм рт.ст. (р<0,01).

    Через 1–3 года наблюдения в основной группе при заднем положении ЦТ глубина передней камеры оставалась стабильной: 3,85±0,31 мм против послеоперационных 3,81±0,29 мм (р>0,05); показатель ППСПК также был стабильным: 29,5±1,9 мм² против послеоперационных 28,0±1,9 мм² (р<0,01); УПК оставался широко открытым (до II–III степени по Шафферу), по данным УБМ степень его открытия составила 36,0±5,0° против достигнутых в результате ФЭ 35,0±5,0° (р>0,05). Уровень ВГД сохранялся нормальным составив 20,0±1,0 мм рт.ст. против 19,0±1,0 мм рт.ст. (р>0,05).

    Через 1–3 года на глазах со средним положением ЦТ глубина передней камеры была стабильно глубокой, составив 3,29±0,29 мм против 3,22±0,27 мм, полученных в результате операции (р>0,05); показатель ППСПК оставался стабильным, составляя 25,9±1,6 мм²; УПК был широко открытым (II–III степень по Шафферу), по УБМ – 28,0±4,0°. Уровень ВГД сохранялся нормальным, составив 19,0±1,0 мм рт.ст.

    Через 4–5 лет удалось осмотреть 20 глаз основной группы. В 14 глазах с задним положением ЦТ не произошло отрицательной динамики вышеперечисленных показателей по сравнению с исследованием через 1–3 года после ФЭ. Глубина передней камеры составляла 3,83±0,25 мм, показатель ППСПК – 29,0±1,8мм², УПК – 33,0±5,0°. При среднем положении ЦТ осмотрено 6 глаз. На этих глазах глубина передней камеры составила 3,44±0,29 мм, ППСПК – 26,1±1,7 мм², УПК – 29,0±4,0°, ВГД – 20,0±2,0 мм рт.ст.

    Показатели визометрии составили 0,9±0,1. Все пациенты были удовлетворены качеством выполненной операции, жалоб не возникло ни у одного пациента.

    Признаков развития первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) и, тем более, ее острого приступа ни в одном случае не было обнаружено. В 11 глазах потребовалась ИАГ-лазерная дисцизия сформировавшейся вторичной катаракты. Во всех случаях ДЗН был розовый, экскавация – 0,3–0,4 Д/Д.

    В группе сравнения при динамическом наблюдении выявлена отрицательная динамика всех морфометрических показателей по сравнению с исходными.

    Через 1–3 года в 13 глазах с задним положением ЦТ показатель ТХ статистически значимо повысился до 5,52±0,11 мм против исходных 5,19±0,13 мм (р<0,01). Соответственно показатель ППСХ также увеличился, составив 35,44±0,13 мм² против исходных 35,24±0,15 мм² (р<0,01), уровень ВГД также повысился, составив 25,0±2,0 мм рт.ст против исходных 23,0±1,0 мм рт.ст. Показатель глубины передней камеры снизился, составив 2,58±0,24 мм против исходных 2,61±0,23 мм (р>0,05), показатель ППСПК также уменьшился до 17,1±1,6 мм² против исходных 18,3±1,6 мм² (р<0,01), УПК составил 12,0±3,0° против исходных 13,0±2,0°.

    При среднем положении ЦТ в 12 глазах группы сравнения через 1–3 года наблюдения показатель ТХ увеличился и составил 5,11±0,13 мм против исходных 4,90±0,15 мм (р<0,01). Показатель ППСХ также значимо возрос и составил 32,44±0,16 мм² против исходных 30,08±0,14 мм²(р<0,01). Показатель глубины передней камеры уменьшился и составил 2,58±0,24 мм против исходных 2,61±0,23 мм, а показатель ППСПК составил 17,1±1,6 мм² против исходных 18,3±1,6 мм²(р<0,01). По данным гониоскопии и УБМ, УПК оставался закрытым у всех пациентов и составил 12,0±3,0° против исходных 13,0±2,0° (р>0,05). В среднем ВГД составило 23,0±2,0 мм рт.ст. против исходных 22,0±1,0 мм рт.ст.

    У одного пациента с глубиной передней камеры 2,48 мм спрогрессировала катаракта и развилась клиника подострого приступа глаукомы. Ему была срочно проведена ФЭ. Однако послеоперационное течение осложнилось длительно некупируемым отеком роговой оболочки, который потребовал интенсивной терапии в течение 1 недели. Конечный результат лечения – полное купирование приступа глаукомы, но зрительная реабилитация была длительной, проводилась борьба за сохранение остаточного поля зрения.

    Через 4–5 лет удалось обследовать 10 пациентов группы сравнения с задним положением ЦТ. Уровень ВГД был стабильно повышенным у всех пациентов и составил в среднем 27,0±2,0 мм рт.ст. Глубина передней камеры в среднем составила 1,87±0,25 мм, ТХ – 6,01±0,2 мм. В 6 из 10 глаз имела место ПЗУГ: субтотальная глаукоматозная экскавация ДЗН, потеря значительной части поля зрения. У 3 пациентов возникали периодические подострые приступы глаукомы (затуманивание зрения, периодические боли в глазу, сужение периферических границ поля зрения), в связи с чем по экстренным показаниям им было выполнено последовательно: лазерная иридэктомия, ФЭ и антиглаукоматозная операция непроникающего типа. Хотя операции прошли успешно, пациенты так и не получили зрительные функции, полностью удовлетворяющие их потребности.

    Через 4–5 лет удалось осмотреть лишь 7 пациентов группы сравнения при среднем положении ЦТ. Показатель ТХ составил 5,56±0,21 мм, глубина передней камеры – 2,34±0,29 мм. Уровень ВГД был неконтролируемым на фоне применения гипотензивных средств и составил 28,0±4,0 мм рт.ст.

    Два пациента из 7 находились в состоянии острого приступа ПЗУГ, 4 пациента поступили в нашу клинику после перенесенного острого приступа глаукомы (лечение приступа проводилось в других медицинских учреждениях). Состояние острого приступа у 2 пациентов характеризовалось резким внезапным снижением зрения, болями в глазу, покраснением глазной поверхности, отеком роговицы II степени, наличием мелкой передней камеры, широким вяло реагирующим на свет зрачком. Все это потребовало проведения ургентных мероприятий – парацентез, затем лазерная иридэктомия. После достижения субкомпенсации ВГД им было выполнено сочетанное вмешательство: ФЭ + антиглаукоматозная операция проникающего типа.

    Таким образом, проведенное исследование доказало высокую эффективность разработанного математического расчета риска развития ПЗУГ на глазах с короткой ПЗО (50%), а также выявило высокую эффективность профилактического выполнения ФЭК при высоком риске формирования ПЗУГ в глазах с короткой ПЗО.

    Применение технических особенностей выполнения ФЭ с учетом нюансов строения коротких глаз помогло во всех случаях избежать интраоперационных осложнений.

    Выводы

    1. В 71,4% глаз пациентов с высоким риском острого приступа ПЗУГ, несмотря на чрезмерно увеличенный объем хрусталика, его оптические свойства не были значительно изменены.

    2. При выполнении ФЭ хрусталика в глазах с короткой ПЗО необходимо учитывать ряд технических особенностей для профилактики интра- и постоперационных осложнений.

    3. Клиническая оценка состояния глаз с короткой ПЗО в отдаленные сроки после ФЭ показала, что во всех случаях был устранен риск острого приступа ПЗУГ.

    4. Необходимо активнее заблаговременно выявлять пациентов с высоким риском острого приступа ПЗУГ для профилактического выполнения им ФЭ, даже если хрусталик остается прозрачным.