Оценка эффективности различных методов лечения увеита, ассоциированного с анкилозирующим спондилитом

     Лечение увеита у больных анкилозирующим спондилитом (АС) требует совместных усилий офтальмологов и ревматологов. Офтальмологу принадлежит приоритетная роль в классификации увеита на основании анатомической локализации воспаления, характера начала и течения болезни, наличия осложнений, а также морфологических особенностей, свойственных тем или иным формам увеита. Правильная оценка этих параметров ревматологом в совокупности с данными лабораторных и инструментальных исследований помогает не только в установке нозологической принадлежности увеита, но и в оценке тяжести заболевания и, следовательно, своевременной адекватной терапии.

    Примерно у 25% больных АС увеит протекает с частыми рецидивами: более двух обострений в год и более десяти – на протяжении болезни, а у 1/3 больных развиваются осложнения, приводящие к снижению зрения, причем развитие их коррелирует с частотой обострений увеита [1]. Поэтому предотвращение повторных эпизодов увеита является важной задачей в стратегии лечения АС.

    Эффективным методом воздействия на увеит при АС является терапия ингибиторами фактора некроза опухоли – альфа (ФНО-α). Эти препараты не только существенно уменьшают симптомы АС, но и достоверно снижают частоту обострений увеита [2-6]. Однако широкое применение ингибиторов ФНО-α ограничено необходимостью тщательной оценки состояния пациента для исключения латентнопротекающих инфекций, что требует поиска более доступных терапевтических опций для воздействия на увеит при АС и, в первую очередь, оценки эффективности стандартных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

    При затяжном и рецидивирующем течении увеита в схему лечения, как правило, добавляют противовоспалительные препараты системного действия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП). НПВП являются препаратами первого ряда при лечении пациентов с увеитами, ассоциированными с АС. Среди БПВП в комплексном лечении увеита при АС чаще других применяют сульфасалазин (СС). Немногочисленные данные исследований показывают, что длительный прием СС достоверно снижает воспалительный процесс в глазу, а также свидетельствуют о способности этого препарата предотвращать рецидивы увеита. Однако оба исследования [7, 8], на которые обычно ссылаются, проведены на небольших группах больных.

    В связи с этим представляется важным оценить реальный вклад СС, НПВП и ингибиторов ФНО-α в предотвращение обострений увеита у больных АС.

    Цель

    Ретроспективно оценить эффективность комбинированной терапии СС и НПВП с монотерапией НПВП и ингибиторами ФНО-α на частоту обострений увеита при АС.

    Материал и методы

     В ретроспективное исследование были включены 159 пациентов с увеитом, ассоциированным с АС. По поводу увеита всех пациентов наблюдали в ФГБНУ «НИИГБ», а по поводу АС – в НИИР им В.А. Насоновой. Все пациенты соответствовали модифицированным Нью-Йоркским критериям диагноза АС и имели в анамнезе по крайней мере один эпизод увеита [9].

    Средний возраст больных составил 42,4±16,3 года. Средняя продолжительность АС – 18,9±13,5 лет. 49 человек получали комбинированную терапию, включавшую СС (2 г/сут.) и НПВП, не менее года. Средняя продолжительность комбинированной терапии составила 3,9±2,3 года. У 6 из 49 пациентов на фоне этого лечения было часто рецидивирующее течение увеита – более 3 эпизодов в год.

    Только НПВП на протяжении всего периода наблюдения принимали 62 пациента; продолжительность лечения составила в среднем 7,2±6,4 лет. У 9 из них частота увеита в среднем составила более 3 атак в год, у 53 – не более трех. Из 49 пациентов, получавших комбинированную терапию НПВП и СС, 23 человека до назначения последнего ≥ 1 года принимали только НПВП, причем у 10 из них в этот период было течение с частыми рецидивами – более 3 эпизодов увеита в год, у 13 – не более трех.

    В исследование эффективности ингибиторов ФНО-α включены 48 пациентов, получавших лечение не менее года и имевших в анамнезе более 1 эпизода увеита: 25 пациентов получали инфликсимаб, 15 – адалимумаб и 11 – этанерцепт. Медиана числа обострений увеита в период до начала лечения ингибиторами ФНО-α составила 1 (0,4-3) [0,1; 12] в год для всех пациентов. Наибольшим этот показатель был у пациентов, которым назначали адалимумаб – 1,75 (1-4,5) [0/2; 12] атак в год, наименьшим – в группе этанерцепта – 0,95 (0,5-1,75) [0,1; 3], до начала терапии инфликсимабом число обострений увеита было в среднем 1 (0,2-2,75) [0; 8] в год.

    Для оценки эффективности лечения сравнивалась частота обострений увеита на фоне применения комбинированной терапии СС и НПВП и монотерапии НПВП, а также на фоне применения ингибиторов ФНО-α.

    Статистическая обработка данных (определение средних величин и стандартного отклонения, достоверности различий) производили при помощи компьютерных программ Microsoft office Excel-2007 и Statistica-6 (StatSoft, США).

    Результаты и обсуждение

    Среднее число обострений увеита для всей группы на фоне монотерапии НПВП составило 2,06±2,04 в год, на фоне комбинированной терапии НПВП и СС меньше – 1,41±1,83 в год, однако различия были недостоверны (p=0,08). Среди пациентов с частотой атак увеита не более 3 в год, среднее число обострений на фоне комбинированной терапии было достоверно меньше, чем на фоне монотерапии НПВП: 0,99±0,87 и 1,37±0,91 соответственно (р=0,04).

    Среди пациентов с часто рецидивирующим течением увеита (более 3 атак в год) среднее число обострений в год достоверно не различалось на фоне монотерапии НПВП и комбинированной терапии: 5,7±2,5 и 5,5±2,7 соответственно (р=0,9).

    В подгруппе пациентов, получавших последовательно монотерапию НПВП и комбинированную терапию НПВП и СС, достоверное уменьшение частоты обострений увеита отмечено у 13 больных с исходной частотой атак не более 3 в год: с 1,92±0,96 до 0,4±0,44 (р=0,00003). У 10 человек с часто рецидивирующим течением увеита (более 3 эпизодов увеита) снижения частоты обострений на фоне комбинированной терапии в сравнении с монотерапией не произошло: 5,9±3,02 до 5,33±1,1 (р=0,6) (рис. 1, 2). У пациентов, получавших ингибиторы ФНО-α, отмечено достоверное снижение числа обострений увеита (рис. 3).

    Среднее число атак увеита (медиана для всех препаратов) на фоне лечения ингибиторами ФНО-α уменьшилось с 1 (0,4-3) [0,1; 12] до 0 (0-0,5) [0;- 8] в год, p=0,0007. Частота обострений увеита при использовании инфликсимаба снизилась с 1 (0,2-2,75) [0; 8] до 0,1 (0,- 0,8) [0; 3] в год, p=0,002. При использовании адалимумаба частота обострений снизилась с 1,75 (1- 4,4 [0,2; 12] до 0 (0-0,07) [0;-7] в год, p=0,04. При использовании этанерцепта – с 0,95 (0,5-1,75) [0,1; 3] до 0 (0- 0,07) [0; 0,6] в год, p=0,001. У 19 из 48 пациентов (40%) во время применения ингибиторов ФНО-α не отмечалось обострений увеита. Результаты анализа влияния различных препаратов на течение увеита позволили предложить алгоритм подхода к лечению рецидивирующего увеита, ассоциированного с АС (рис. 4).

    Заключение

    Комбинированная терапия СС и НПВП существенно не влияет на частоту обострений увеита у больных анкилозирующим спондилитом с часто рецидивирующим его течением (более 3 атак в год), но достоверно снижает частоту обострений у пациентов с нетяжелым течением (не более трех атак в год). Основываясь на полученных нами результатах и данных литературы, можно рассматривать СС как компонент комплексной терапии больных с рецидивирующим увеитом, ассоциированным с АС. При этом в случаях тяжелого, часто рецидивирующего течения увеита показано назначение более активной терапии – ингибиторов ФНО-α, которые достоверно превосходят традиционную терапию по эффективности.