Рис. 1. Трансконъюнктивальный трехпортовый доступ для выполнения ультразвуковой витрэктомии на правом глазу: 1 – игла ультразвукового витреотома; 2 – рабочая часть иглы ультразвукового витреотома; 3 – ирригационная магистраль; 4 – порт для введения зонда эндоосветителя
Рис. 2. Ультразвуковая витрэктомия 25G на этапе удаления центральной части стекловидного тела (core-витрэктомия) под интраоперационным ОКТ-контролем: 1 – игла ультразвуковой витреотома в полости стекловидного тела; 2 – рабочая часть иглы ультразвукового витреотома; 3 – стекловидное тело, визуализируемое в лучах эндоосветителя; 4 – интраоперационное оптическое когерентное томографическое изображение заднего полюса глаза, полученное в реальном времени
В настоящее время работы в данном направлении ведутся тремя независимыми группами ученых [8, 12], одна из которых представлена сотрудниками кафедры офтальмологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета. Совместно с отделом микрохирургического оборудования ЗАО «Оптимедсервис» нами разработана система для ультразвуковой витрэктомии на базе отечественной офтальмохирургической системы «Оптимед Профи» (РУ № ФСР 2011/11396 от 13.11.2013 г.). Ультразвуковой витреотом имеет рабочую частоту 44 кГц, что позволяет совершать режущие движения с частотой более 2 600 000 рез/мин. Калибр рабочей части ультразвукового витреотома – 25G (500 мкм). Ранее мы сообщали о положительных результатах экспериментальной оценки эффективности разработанной системы [1, 2].
Ультразвуковая витрэктомия имеет принципиально иной механизм действия, который заключается в эмульсификации стекловидного тела, превращении его в легко и равномерно удаляемую эмульсию, в отличие от традиционной гильотинной витрэктомии, основанной на чередовании циклов «аспирация-рез», которые неизбежно сопровождаются более или менее выраженными флюктуациями аспирационного потока, создающими предпосылки для ятрогенных повреждений сетчатки [11].
Имеется достаточно большое число работ, посвященных безопасности использования высокочастотного разрушающего ультразвука в полости стекловидного тела и вблизи сетчатки, в которых показано отсутствие специфических ретинальных осложнений [3, 5, 6, 9-11, 13]. При этом необходимо отметить, что в современных исследованиях группы Prof. P. Stanga, минимальный калибр используемых ультразвуковых витреотомов ограничен 23G [8, 11], D. Wuchinich – 20G [12].
Учитывая вышесказанное, актуальным является оценка эффективности проведения витрэктомического этапа с использованием разработанной нами системы для ультразвуковой витрэктомии калибра 25G, на данный момент не имеющей аналогов в мире.
Цель
Сравнить время, затраченное на проведение витрэктомии, при использовании ультразвуковой и традиционной гильотинной технологии реза при хирургическом лечении различной витреоретинальной патологии.
Материал и методы
В исследование было включено 46 пациентов (табл.), прооперированных по поводу различной витреоретинальной патологии. В основную группу вошли 22 пациента (22 глаза), прооперированные методом ультразвуковой витрэктомии, в контрольную – 24 пациентов (24 глаза), прооперированных методом традиционной гильотинной витрэктомии. Протокол данного клинического исследования был одобрен на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, протокол №7 от 18.10.17 г.
В объем дооперационного обследования входили следующие методы: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия, ультразвуковое В-сканирование, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, спектральная оптическая когерентная томография с ангиографией, микропериметрия (при макулярной патологии).
Все операции выполняли на отечественной универсальной офтальмологической хирургической системе «Оптимед Профи». В основной группе использовали ультразвуковую витрэктомию 25G, в контрольной – традиционную гильотинную витрэктомию с регулируемым рабочим циклом (частота резов до 6000 рез/мин) аналогичного калибра.
Для оценки эффективности витрэктомии в обеих группах применяли метод изолированного подсчета времени (в секундах), в течение которого витреотом был активирован в процессе удаления стекловидного тела (среднее время, затраченное на проведение витрэктомии). Данный алгоритм заложен в программном обеспечении микрохирургической системы. Для ультразвуковой витрэктомии отдельно рассчитывали среднюю затраченную мощность ультразвука (%).
В качестве системы визуализации использовали операционный микроскоп Carl Zeiss OPMI Lumera 700 с модулем Rescan 700, интраоперационным оптическим когерентным томографом и встроенным моторизированным инвертором.
Использовали трансконъюнктивальный трехпортовый бесшовный доступ через плоскую часть цилиарного тела на расстоянии 3,5 мм от лимба (рис. 1). Все операции проводили под интраоперационным ОКТ-контролем (рис. 2).
В основной группе мощность ультразвука устанавливали в диапазоне от 5 до 20% в зависимости от вязко-эластических свойств стекловидного тела у каждого конкретного больного. В контрольной группе для центральной витрэктомии применяли частоту резов 2500-3000 рез/мин, для периферической витрэктомии – 5000-6000 рез/мин.
Отделение задней гиалоидной мембраны в обеих группах производили аспирационно-тракционным методом. После завершения витрэктомии выполняли основной этап операции, который определялся видом витреоретинальной патологии.
Интраоперационные изменения сетчатки оценивали как путем визуального контроля, так и с помощью интраоперационной оптической когерентной томографии. Особое внимание обращали на возможное появление признаков специфического ультразвукового повреждения нейроэпителия, описанных в литературе [4].
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Среднее время (с), затраченное на проведение витрэктомии при использовании ультразвуковой и традиционной гильотинной технологии реза
Таблица Распределение прооперированных пациентов по основному офтальмологическому диагнозу
Среднее время, затраченное на проведение витрэктомии, в основной группе составило 283,1&±84,7 с, в контрольной – 496,3&±186,6 с, различия между группами статистически значимы (p<0,01) (рис. 3).
Средняя использованная мощность ультразвука при проведении ультразвуковой витрэктомии в основной группе составила 11,75&±2,94%.
В основной группе для эффективного проведения витрэктомии было достаточным использовать более низкие значения вакуума, по сравнению с контрольной. Так, на этапе инициации отделения задней гиалоидной мембраны использовали уровень вакуума равный 300-350 мм рт.ст., в контрольной – 600 мм рт.ст., на этапе периферической витрэктомии – 150-200 и 350-400 мм рт.ст. соответственно.
Это связано с принципиальными различиями в конструкции и большем диаметре просвета аспирационного канала ультразвукового витреотома. В отличие от витреотомов традиционной конструкции, работающих за счет гильотиноподобного движения ножа внутри трубки, разработанный нами ультразвуковой витреотом имеет одну трубку, что позволило существенно увеличить просвет аспирационного канала и скорость аспирационного потока.
Ни в одном случае не было зарегистрировано осложнений, связанных непосредственно с работой витреотома, таких как ятрогенные разрывы сетчатки.
По данным визуального офтальмоскопического контроля и интраоперационной оптической когерентной томографии, ни у одного пациента не было зарегистрировано каких-либо признаков, характерных для ультразвукового повреждения нейроэпителия.
Достигнутый анатомический результат оставался стабильным в течение наблюдения до 3 мес. (динамическое наблюдение пациентов продолжается).
Заключение
Разработана отечественная система для ультразвуковой витрэктомии 25G, позволяющая выполнять хирургические вмешательства при различной витреоретинальной патологии в полном объеме. За счет принципиально иного механизма витрэктомии – эмульсификации волокон стекловидного тела, а также использования в конструкции витреотома ультразвуковой иглы в виде одной полой трубки, достигнуто статистически значимое увеличение производительности и скорости удаления стекловидного тела по сравнению с системой для традиционной гильотинной витрэктомии.
Необходимы дальнейшие детальные клинические исследования на большем объеме клинического материала и в отдаленном послеоперационном периоде.
