Оценка эпидемиологических показателей глаукомы и эффективности диспансеризации в республике Башкортостан

    Проблема глаукомы остается одной из важнейших в современной офтальмологии. При этом на долю первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), превратившейся в главное инвалидизирующее заболевание глаз у взрослых, приходится до 90% больных в РФ и странах СНГ. В связи с этим становится очевидной необходимость эффективного диспансерного наблюдения за пациентами данной категории, в системе которого имеются определенные недостатки.
    Цель Исследование эпидемиологических основных показателей глаукомы в Республике Башкортостан (РБ) за 1999 и 2012 гг., а также оценка эффективности диспансерного наблюдения за больными ПОУГ.
    Материал и методы Исследования проведены на основе данных годовых республиканских отчетов за 1999 и 2012 гг. ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ», Главного бюро медико-социальной экспертизы РБ, а также анализа амбулаторных карт 300 больных (598 глаз) ПОУГ, состоящих на регулярном (не менее 4 раз в год) диспансерном наблюдении в разных поликлиниках г. Уфы. С длительностью диспансерного наблюдения 2-4 года было 119 человек (237 глаз), 5-9 лет — 117 человек (233 глаза), 10 и более лет — 64 человека (128 глаз).
    Результаты С диагнозом глаукома в РБ в 2012 г. на диспансерном учете состояло 25968 человек (в 1999 г. — 15852, рост числа больных глаукомой — на 63,8%). Слепых на один и оба глаза в 2012 г. — 4150 человек (16,0%), в 1999 г. — 2180 (13,7%), удельный вес ПОУГ составил соответственно 20035 (77,1%) и 12682 (80,0%).
    С целью раннего выявления глаукомы в 2012 г. обследовано 553153 человек (80,2% от подлежащих осмотру), 1999 г. — 402126 (69,3%). С подозрением на глаукому в 2012 г. выявлено 5223 человек (0,9%), в 1999 г. — 3032 (0,75%). С впервые установленной глаукомой выявлено 3008 (0,5%) и 1830 (0,5%) больных соответственно. При этом в 2012 г. в I-II стадиях болезни впервые было выявлено 81,9% больных, в III и IV — 18,1%, тогда как в 1999 г. — 78,0 и 22,0% соответственно.
    Распространенность ПОУГ в РБ в 2012 г. составила в среднем 123,5 случаев на 10000 населения старше 40 лет, тогда как в 1999 г. — 89,8 (рост — на 37,5%), заболеваемость — соответственно 15,5 и 9,3 (рост — на 66,7%).
    За изученный период значительно увеличилась (в 2,7 раза) доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие различной офтальмопатологии: с 14,3% в 1999 г. (IV ранговое место) до 38,7% в 2012 г. (I место).
    Прогрессирование ПОУГ после 2-4 лет диспансерного наблюдения имело место в 24,8% случаев, 5-9 лет — в 50,2% случаев и более 10 лет — в 65,6% случаев. При этом среди больных последней группы доля глаз с I стадией ПОУГ уменьшилась по сравнению с исходной (т.е. при взятии на учет) 11,4 раза (с 44,5 до 3,9%), с III стадией — увеличилась в 2,8 раза (с 16,4% до 46,0%), а с IV стадией — в 3,3 раза (с 2,4 до 8,0%).
    На момент постановки пациентов на диспансерный учет и их последнего осмотра в качестве гипотензивного лечения в подавляющем числе случаев (в 84,6 и 75,1%) назначалась монотерапия, которая в почти 90,0% была представлена β-адреноблокаторами. Значительно реже в режиме монотерапии применялись простагландины (увеличение с 3,5 до 9,5%), холиномиметики (уменьшение с 2,5 до 0,7%) и ингибиторы карбоангидразы (увеличение с 0,4 до 0,9%).
    Доля комбинированного лечения в динамике увеличилась с 15,4 до 24,9% на фоне уменьшения нефиксированных комбинаций (с 90,2 до 80,6%) и увеличения фиксированных (с 9,8 до 19,4%). При этом чаще всего имело место сочетание β-адреноблокаторов с аналогами простагландинов (увеличение с 59,8 до 70,5%).
    Анализ показал, что прогрессирование ПОУГ на фоне компенсированного, в пределах среднестатистической нормы, офтальмотонуса у больных, применявших неселективные β-блокаторы, наблюдалось в 1,3 раза чаще, чем у пациентов, получавших нефиксированную комбинированную терапию — β-блокаторы с простагландиновыми препаратами или холиномиметиками (62,1 против 46,3%). При этом дестабилизация заболевания при использовании комбинации тимолола с препаратами простагландинового ряда отмечалась почти в 2 раза реже, чем при сочетании его с пилокарпином (33,3 против 60,0%).
    Сопоставление достигнутого уровня ВГД (на фоне местной гипотензивной терапии) стадиям ПОУГ (I-III) показало, что в среднем в 57,0% случаев не достигнут целевой уровень ВГД (согласно рекомендациям Российского глаукомного общества). Почти 20,0% больных не всегда регулярно использовали назначенные гипотензивные капли.
    За период диспансерного наблюдения к оперативному лечению пришлось прибегнуть в 13,7% случаев, причем в 59,8% — в III и IV стадиях.
    Нейропротекторная терапия регулярно проводилась только в 16% случаев.
    Таким образом, в результате проведенного исследования выявлен рост числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, в Республике Башкортостан, при сравнении данных за 1999 и 2012 гг. Основной контингент составили пациенты с ПОУГ.
    Отмечено увеличение распространенности ПОУГ за прошедшие 14 лет с 89,8 (на 10 тыс. населения старше 40 лет) в 1999 г. до 123,5 в 2012 г. (рост на 37,5%), заболеваемости — с 9,3 до 15,5 (рост на 66,7%). Доля глаукомы в структуре первичной инвалидности по зрению за изученный период возросла в 2,7 раза (с 14,3% до 38,7%) и поднялась с четвертого на первое ранговое место.
    Выявлена недостаточная эффективность системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ. В 65,6% случаев отмечено прогрессирование ПОУГ у больных с длительностью заболевания 10 и более лет. При систематическом обследовании пациентов установлены основные причины отрицательной динамики: а) значительное преобладание медикаментозного гипотензивного лечения с использованием монотерапии β-блокаторами над микрохирургическим; б) недостижение уровня целевого давления вследствие ограниченного применения высокоэффективных лекарственных средств (простагландиновых препаратов и комбинированного лечения, особенно фиксированных комбинаций); в) ненадлежащее выполнение пациентами рекомендуемого режима гипотензивной терапии; г) позднее направление больных на хирургическое лечение; д) недостаточное проведение курсов нейропротекторной терапии.
    Комплекс рекомендаций для поликлинических врачей-офтальмологов должен включать:
    1) активное проведение среди пациентов разъяснительной работы о необходимости регулярного применения местной гипотензивной терапии и необходимости добиваться уровня целевого ВГД;
    2) широко использовать в лечении современные и эффективные препараты, а также комбинированное лечение, особенно с применением простагландинов и фиксированных комбинаций в сочетании с систематическим ежегодным проведением, несмотря на нормализацию офтальмотонуса, курсов нейропротекторной терапии;
    3) своевременно направлять пациентов на хирургическое лечение, не дожидаясь прогрессирования болезни до III-IV стадий.