Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.7

DOI: 10.25276/0235-4160-2023-4-19-28

Оценка факторов риска развития интраоперационного синдрома девиации инфузионных потоков с учетом анатомо-топографических особенностей переднего отрезка


    

    Актуальность

    Хирургия катаракты является наиболее распространенной и одной из самых высокотехнологичных сфер в офтальмохирургии. По оценкам экспертов, ежегодно во всем мире выполняется около 20 млн операций по поводу удаления катаракты [1]. Высокие функциональные результаты и низкая частота осложнений расширяют показания к хирургии хрусталика, в том числе у пациентов с прозрачным хрусталиком и высокой остротой зрения для коррекции различных видов аметропии, включая астигматизм и пресбиопию [2, 3]. Таким образом, на сегодняшний день хирургия хрусталика относится к рефракционным вмешательствам, а высокие ожидания пациентов, обращающихся с исходно высокой остротой зрения, требуют свести к минимуму риски развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. Несмотря на непрерывное совершенствование технологий хирургии хрусталика, недостаточно изученной остается проблема патологического распространения инфузионного раствора в задней камере глаза и витреальной полости в ходе факоэмульсификации, известное как интраоперационный синдром девиации инфузионных потоков (ИСДИП).

    Несмотря на то что впервые данное состояние было описано R. Mackool в 1990 г. [4], на сегодняшний день не существует диагностических критериев стратификации риска развития ИСДИП. Рядом авторов были выделены факторы риска развития данного синдрома, такие как слабость Цинновой связки, набухающая и бурая катаракта, короткая и экстремально длинная передне-задняя ось (ПЗО) [5, 6], а также высокая подвижность радужки в сочетании с мидриазом менее 6 мм или прогрессирующим миозом в ходе вмешательства [7, 8]. Учитывая ранее описанные факторы риска развития ИСДИП, основным этиологическим компонентом развития данного состояния можно считать иридо-зонулярную недостаточность в сочетании с высокими скоростными характеристиками ирригационного потока в передней камере [9]. Одной из основных причин иридо-зонулярной недостаточности является псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), при котором в равной степени поражаются волокна Цинновой связки и происходят структурные изменения радужки, приводящие к ее патологической подвижности и недостаточному интраоперационному мидриазу. Актуальным остается вопрос оценки факторов риска развития ИСДИП на этапе предоперационного диагностического обследования для составления корректного хирургического плана ведения подобных пациентов.

    Цель

    Оценить частоту встречаемости проявлений ИСДИП у пациентов с ПЭС и без него; выявить факторы риска развития ИСДИП с учетом анатомо-топографических особенностей переднего отрезка.

    Материал и методы

    В рамках проспективного исследования, выполненного на базе Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», были сформированы 2 группы пациентов, прооперированных по поводу удаления катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ): 1) исследуемая группа (n=50) – пациенты с осложненной катарактой, ПЭС и диаметром зрачка при медикаментозном мидриазе менее 6 мм; 2) контрольная группа (n=50) – пациенты с сенильной катарактой, без ПЭС и диаметром зрачка при медикаментозном мидриазе более 6 мм. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Статистически значимых различий по возрасту, виду катаракты между группами не было выявлено. Тип катаракты и плотность ядра хрусталика были определены в соответствии с классификацией LOCS III по данным биомикроскопии. Факоэмульсификация была выполнена стандартно одним опытным хирургом через основной доступ 2,2 мм на системе для факоэмульсификации Centurion (Alcon, США) на следующих параметрах: интраоперационное внутриглазное давление (ИВГД) 28 мм рт.ст., вакуум 450 мм рт.ст. со снижением до 350 мм рт.ст. при прорыве окклюзии, аспирация 30 мл/мин, ультразвук 20–40 импульсов, мощность торсионного ультразвука 20– 80%, время включения ультразвука 60%. Для достижения медикаментозного мидриаза за 30 мин до вмешательства выполнялась инстилляция мидриатика комбинированного действия (фенилэфрин 5,0% + тропикамид 0,8%), интраоперационно дополненная введением в переднюю камеру 0,1 мл 1,0% раствора фенилэфрина. Устройства и различные мануальные приемы для расширения зрачка не применялись. Аспирация резидуальных кортикальных масс выполнялась с использованием коаксиальной автоматизированной системы ирригацииаспирации, ИОЛ была имплантирована с использованием техники имплантации «в разрез» (wound-assisted).

    Помимо стандартного офтальмологического обследования выполнялись следующие дополнительные методы исследования:

    1) оптическая биометрия на приборе IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия) – оценивались глубина передней камеры, толщина хрусталика, аксиальная длина глаза;

    2) исследование переднего отрезка на Шаймпфлюг-камере Pentacam HR (Oculus, Германия) – оценка пупиллометрии в условиях медикаментозного мидриаза (через 1 ч после инстилляции мидриатика комбинированного действия (фенилэфрин 5,0% + тропикамид 0,8%);

    3) ультразвуковое В-сканирование (Tomey UD-8000, Япония) для оценки наличия задней отслойки стекловидного тела;

    4) ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) на приборе VuMaxHD (Sonomed, США) в режиме меридионального сканирования в четырех секторах – определение площади сечения задней камеры, измерение толщины радужки в условиях медикаментозного мидриаза.

    Для определения площади сечения задней камеры выполнялось построение треугольника с использованием встроенного в прибор VuMaxHD (Sonomed, США) программного обеспечения: 1-я сторона – задняя поверхность радужки; 2-я сторона – передняя поверхность хрусталика; 3-я сторона – цилиарное тело (рис. 1). Определение площади треугольника было выполнено по формуле Герона(рис. 2). Площадь сечения задней камеры определялась в четырех секторах, после чего вычислялось среднее значение площади сечения задней камеры.

    Интраоперационно субъективно оценивалось наличие хрусталикового детрита (взвеси мелких хрусталиковых фрагментов) в ретролентальном пространстве, а также учитывались другие проявления ИСДИП, такие как патологическая подвижность задней капсулы, радужной оболочки, сужение зрачка в ходе вмешательства. Также оценивали параметр кумулятивной энергии ультразвука (C.D.E.) и объем аспирируемой жидкости. Анализируя эти параметры, можно косвенно судить о длительности операции, плотности катаракты и ирригационной нагрузке на структуры переднего отрезка. В послеоперационном периоде выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка на томографе SOLIX (Optovue, США) с использованием насадки для широкоугольного сканирования переднего отрезка с целью визуализации структур витреолентикулярного интерфейса (ВЛИ) и хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве. Применялся протокол Full Range AC.

    Критериями исключения из данного исследования являлись диаметр зрачка менее 5 мм после достижения медикаментозного мидриаза на этапе диагностического обследования (диаметр менее 5 мм потребовал бы установки ретрактора зрачка для выполнения переднего капсулорексиса соответствующего диаметра), предшествующие операции в анамнезе, разрыв задней капсулы в ходе хирургии. Для оценки статистической значимости различий между группами применялся непараметрический критерий Манна – Уитни. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05. Для оценки силы корреляционной зависимости применялся расчет коэффициента корреляции Пирсона. Корреляционная зависимость считалась сильной при значении коэффициента Пирсона более 0,5. Статистическая обработка выполнялась с использованием библиотек pandas, numpy, scipy в языке программирования Python.

    Результаты

    Средний диаметр зрачка в условиях медикаментозного мидриаза через 1 ч после инстилляции мидриатика комбинированного действия (фенилэфрин 5,0% + тропикамид 0,8%) по данным пупиллометрии, выполненной на Шаймпфлюг-камере (Pentacam HR, Oculus, Германия), в исследуемой группе составил 5,46±0,46 мм (min = 5,0 мм, max = 5,86 мм), в контрольной группе – 6,6±0,43 мм (min = 6,23 мм, max = 7,17 мм). Различия значения диаметра зрачка между исследуемой и контрольной группами статистически значимы (p≤0,05).

    По данным предоперационной оптической биометрии статистически значимые различия между группами пациентов были выявлены только по параметру аксиальной длины глаза (ПЗО): 23,34±1,02 мм – исследуемая группа; 24,24±1,37 мм – контрольная группа. Стоит отметить, что минимальное значение ПЗО в исследуемой группе составляло 21,85 мм, максимальное значение – 26,03 мм. В контрольной группе минимальное значение ПЗО составляло 22,04 мм, максимальное значение – 26,13 мм. Полученные результаты дооперационных биометрических данных свидетельствуют о том, что глаза с ультракороткой и экстремально длинной аксиальной длиной не были включены в данное исследование.

    По данным ультразвукового В-сканирования, выполненного до операции, полная задняя отслойка стекловидного тела отмечалась у 30 пациентов (60%) в исследуемой группе и 35 пациентов (70%) в контрольной группе. Частичная задняя отслойка стекловидного тела была выявлена в 4 случаях (8%) в обеих группах. Отслойка задней гиалоидной мембраны отсутствовала у 16 пациентов (32%) в исследуемой группе и 11 пациентов (22%) в контрольной группе. Статистически значимых различий по данным ультразвукового В-сканирования между группами не выявлено. Корреляционной зависимости между развитием ИСДИП и наличием отслойки задней гиалоидной мембраны не обнаружено.

    Площадь сечения задней камеры была рассчитана по методике, описанной в разделе «Материал и методы», на основании данных УБМ, выполненной на приборе VuMaxHD (Sonomed, США) в условиях медикаментозного мидриаза. Площадь сечения задней камеры в исследуемой группе составила 0,67±0,28 мм² (min = 0,45 мм2 ; max = 1,42 мм2 ) толщина радужки в состоянии медикаментозного мидриаза – 0,53±0,05 мм (min = 0,44 мм; max = 0,62 мм). У пациентов, включенных в контрольную группу, были определены следующие значения площади сечения задней камеры и толщины радужки соответственно: 0,43±0,15 мм²(min = 0,25 мм²; max = 0,6 мм² ) и 0,64±0,07 мм (min = 0,51 мм; max = 0,74 мм). Выявленные различия между группами были статистически значимы. Была отмечена прямая корреляционная зависимость между диаметром зрачка и толщиной радужки и обратная корреляционная зависимость между двумя этими показателями и площадью сечения задней камеры (корреляционная зависимость считалась сильной при значении коэффициента Пирсона более 0,5) (рис. 3).

    Таким образом, меньший диаметр зрачка в условиях медикаментозного мидриаза обусловлен недостаточной реакцией радужки на эпибульбарную инстилляцию мидриатика, что отражается на меньшей толщине радужки, что, в свою очередь, ассоциировано с большей площадью сечения задней камеры. Недостаточная реакция радужки на инстилляцию мидриатика и, как следствие, больший объем задней камеры создают благоприятные условия для распространения избыточного объема ирригационного раствора в заднюю камеру. Дальнейшее его распространение в ретролентальное пространство и витреальную полость зависит от состояния ВЛИ. Стоит отметить, что площадь сечения задней камеры также зависит от анатомических особенностей переднего отрезка: положение и толщина хрусталика, расположение цилиарного тела. Однако, учитывая то, что по биометрическим параметрам группы были равнозначны и площадь сечения задней камеры определялась в условиях медикаментозного мидриаза, основными факторами, влияющими на величину площади сечения задней камеры, являются диаметр зрачка и толщина радужки в условиях медикаментозного мидриаза. Обнаруженные закономерности анатомотопографических особенностей переднего отрезка подтверждают значимость барьерной функции радужки в развитии ИСДИП, в условиях медикаментозного мидриаза препятствующей затеканию ирригационного раствора в заднюю камеру глаза.

    Значимых различий между исследуемой и контрольной группами по параметру C.D.E. и объему аспирируемой жидкости не обнаружено. C.D.E. в исследуемой группе был равен 8,68±5,02 (min = 3,51; max = 24,95), в группе контроля – 8,71±5,09 (min = 3,07; max = 20,29). Объем аспирируемой жидкости составил 64,4±13,5 мл (min = 45 мл; max = 100 мл) в исследуемой группе и 63,27±15,0 мл (min = 45 мл; max = 100 мл) в контрольной группе. Бoльшие значения параметра C.D.E. и объема аспирируемой жидкости были ассоциированы с большей плотностью катаракты. Бoльшая ирригационная нагрузка была связана с более высокой частотой встречаемости хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве, что подтверждает один из механизмов нарушения структур ВЛИ вследствие длительной ирригации. Поскольку эмульсификация плотного ядра хрусталика требует использования большего количества энергии ультразвука, как следствие, возрастает ирригационная нагрузка на структуры переднего отрезка, поэтому плотные катаракты также можно отнести к одному из факторов риска развития ИСДИП.

    При равнозначности групп по виду и плотности катаракты хрусталиковый детрит в ретролентальном пространстве был обнаружен после выполнения факоэмульсификации у 9 пациентов (18%) исследуемой группы и у 3 пациентов (6%) группы контроля. В группе пациентов с ПЭС 2 случая обнаружения хрусталикового детрита сочетались с интраоперационным сужением зрачка. В группе контроля хрусталиковый детрит был отмечен у 1 пациента с набухающей катарактой. В 1 случае был ассоциирован с бурой катарактой, параметром C.D.E. = 20,29 и объемом аспирируемой жидкости 100 мл. Также наличие хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве было выявлено на 1 глазу с ПЗО >26 мм в контрольной группе.

    При анализе осложнений в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась транзиторная офтальмогипертензия, компенсированная назначением гипотензивных препаратов, у 2 пациентов (4%) исследуемой группы и 1 пациента (2%) группы контроля. Стоит отметить, что во всех 3 случаях транзиторной офтальмогипертензии интраоперационно был выявлен хрусталиковый детрит в ретролентальном пространстве. Можно предполагать, что транзиторная офтальмогипертензия была следствием распространения избыточного объема ирригационного раствора в заднюю камеру и его накопления в ретролентальном пространстве.

    На 1-е сутки после операции была выполнена ОКТ переднего отрезка в условиях медикаментозного мидриаза с целью визуализации структур ВЛИ и подтверждения потенциального пути распространения ирригационного раствора в задней камере. На ОКТ-скане определяли следующие структуры: заднюю поверхность ИОЛ, заднюю капсулу хрусталика (ЗКХ), переднюю гиалоидную мембрану (ПГМ), ретролентальное пространство, хрусталиковый детрит (рис. 4). Для интерпретации полученных результатов была использована классификация ВЛИ, предложенная Е.В. Егоровой [10]. Данная классификация включает в себя 3 типа ВЛИ: I тип – плотная адгезия ПГМ к ЗКХ, пространство Бергера не визуализируется; II тип – наличие ретролентального пространства с сохранностью структуры ПГМ и достаточным натяжением ЗКХ; III тип – расширение ретролентального пространства с грубыми структурными нарушениями: складки ЗКХ, деструкция ПГМ(рис. 5).

    В исследуемой группе было отмечено следующее распределение типов ВЛИ: I тип – 3 пациента (6%), II тип – 17 пациентов (34%), III тип – 30 пациентов (60%). В контрольной группе соотношение типов ВЛИ отличалось и было следующим: I тип – 15 пациентов (30%), II тип – 17 пациентов (34%), III тип – 18 пациентов (36%). Таким образом, в исследуемой группе было выявлено преобладание III типа ВЛИ на фоне ПЭС, в то время как в контрольный группе отмечалось равномерное распределение типов ВЛИ. Наличие хрусталикового детрита в группе с ПЭС было ассоциировано со II (1 случай) и III (8 случаев) типами ВЛИ. В контрольной группе хрусталиковый детрит был отмечен у 1 пациента со II типом ВЛИ и у 2 пациентов с III типом ВЛИ. Выявленные различия в распределении типов ВЛИ обусловлены тем, что зонулопатия, вызванная ПЭС, распространяется в том числе на структуры ВЛИ, приводя к деструкции связки Вигера и, как следствие, отслойке ПГМ [11].

    Обсуждение

    Выявленная в данном исследовании частота встречаемости хрусталикового детрита как главного проявления ИСДИП соответствует данным литературы [12, 13]. В.В. Потемкин, анализируя результаты хирургии катаракты при ПЭС, также отмечал более высокую частоту встречаемости данного проявления ИСДИП у пациентов с ПЭС, что сопоставимо с результатами, полученными в данном исследовании [13]. Наличие хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве при интактной задней капсуле может рассматриваться как маркер несостоятельности Цинновой связки и структурных нарушений ВЛИ [14]. В данном исследовании факоэмульсификация выполнялась на щадящих гидродинамических параметрах с ИВГД, приближенным к нормотонусу, на системе для факоэмульсификации Centurion (Alcon, США), оснащенной системой активного поддержания ИВГД. Тем не менее результаты данного исследования показали, что применение современной системы для факоэмульсификации в сочетании с использованием щадящих гидродинамических параметров не может полностью исключить развитие ИСДИП. Стоит отметить, что несмотря на совершенствование систем для факоэмульсификации, внедрение системы активного поддержания ИВГД, позволяющей автоматически корректировать смещение ирригационного-аспирационного баланса, оптимизацию хирургических параметров и техники, частота встречаемости хрусталикового детрита остается неизменной на протяжении почти 20 лет. Также до сих пор не изучено влияние хрусталикового детрита на функциональный результат хирургии и уровень воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Изучение этих аспектов даст ответ на вопрос о необходимости дренирования ретролентального пространства и эвакуации из него ирригационного раствора с мелкими фрагментами хрусталиковых масс при развитии ИСДИП.

    Роль радужки как барьера, отграничивающего избыточные ирригационные потоки от затекания в заднюю камеру и далее в ретролентальное пространство и/или характеристиками ирригационного потока в передней камере способствуют миграции мелких хрусталиковых фрагментов трансзонулярно в ретролентальное пространство и/или витреальную полость [7, 8]. Результаты настоящего исследования подтверждают, что меньший диаметр зрачка в условиях медикаментозного мидриаза, обусловленный недостаточной реакцией радужки на эпибульбарную инстилляцию мидриатика и, как следствие, меньшей толщиной радужной оболочки, ассоциирован с большей площадью сечения задней камеры, что в сочетании с избыточной подвижностью радужки создает благоприятные условия для развития ИСДИП. Впервые в данном исследовании была применена УБМ для вычисления площади сечения задней камеры и определения взаимосвязи между структурным состоянием радужки и риском развития ИСДИП. Аналогичных исследований в литературе обнаружено не было.

    Нельзя не отметить, что состояние ВЛИ является одним из звеньев патогенеза ИСДИП, что было подтверждено рядом работ на основании интраоперационной ОКТ [14, 15]. Стоит отметить, что структурные изменения ВЛИ могут быть инволюционными, т.е. присутствовать до операции, или индуцированными, т.е. вызванными в ходе хирургических манипуляций. Несмотря на непрерывное совершенствование технологий ОКТ переднего отрезка, дооперационная визуализация структур ВЛИ на сегодняшний день затруднительна [16]. Поэтому дифференцировать инволюционные и индуцированные изменения ВЛИ, определяемые по данным интраоперационной ОКТ или в послеоперационном периоде, практически невозможно. В экспериментальных работах S. Kawasaki и соавт. при симуляции различных хирургических техник было продемонстрировано, что повышение внутриглазного давления (ВГД), происходящее при выполнении гидродиссекции, может приводить к разрыву ПГМ, а длительная ирригация в сочетании с перепадами ВГД является фактором риска отслойки ПГМ [17, 18].

    В данном исследовании применялась только стационарная ОКТ переднего отрезка на 1-е сутки после операции для оценки состояния ВЛИ и визуализации возможных путей распространения ирригационного раствора с мелкими хрусталиковыми фрагментами в задней камере, определенных интраоперационно субъективно как хрусталиковый детрит в ретролентальном пространстве. По результатам настоящего исследования было установлено, что развитие ИСДИП возможно при II и III типе ВЛИ, для которых характерны расширение ретролентального пространства, деструкция связки Вигера, отслойка ПГМ и другие структурные нарушения ВЛИ. Одним из ограничений данного исследования является то, что состояние ВЛИ оценивалось на 1-е сутки после операции. Известно, что в послеоперационном периоде происходит трансформация ВЛИ при формировании комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» [10]. Однако в рамках настоящего исследования необходимо было подтвердить взаимосвязь между состоянием ВЛИ и развитием ИСДИП, поэтому важна была оценка состояния ВЛИ в раннем послеоперационном периоде.

    Таким образом, результаты данного исследования позволяют сформировать представление о патогенезе развития ИСДИП. Учитывая, что волокна Цинновой связки способны пропускать жидкость даже в неизменном состоянии, а при патологических состояниях, таких как ПЭС, их проницаемость может повышаться, ирригационный раствор в ходе факоэмульсификации может свободно распространяться в заднюю камеру. Одним из определяющих моментов, влияющих на этот процесс, являются состояние радужной оболочки и ее реакция на эпибульбарную инстилляцию и внутрикамерное введение мидриатиков. Недостаточная реакция зрачка связана с его меньшим диаметром в условиях медикаментозного мидриаза и большей площадью сечения задней камеры, что создает благоприятные условия для распространения ирригационного раствора в заднюю камеру. Стоит отметить, что нарушение барьерной функции радужки также способствует распространению избыточного объема ирригационного раствора в заднюю камеру. Дальнейшее его распространение в ретролентальное пространство или витреальную полость зависит от состояния структур ВЛИ, что было подтверждено данными интраоперационной ОКТ [14, 15]. Известно, что избыточная длительная ирригация может приводить к отслойке ПГМ [17, 18], таким образом позволяя ирригационному раствору накапливаться в ретролентальном пространстве. Данное состояние приводит к возникновению патологической подвижности задней капсулы, что повышает риск ее повреждения, а в ряде случаев – к развитию так называемого синдрома «каменного глаза» (acute intraoperative rock-hard eye syndrome) [6]. Также результаты данного исследования демонстрируют, что использование щадящих гидродинамических параметров и системы для факоэмульсификации с системой активного поддержания ИВГД не может полностью исключить риск развития ИСДИП, в особенности на глазах, имеющих факторы, предрасполагающие к данному состоянию.

    Заключение

    При сопоставимых характеристиках по виду и плотности катаракты хрусталиковый детрит в ретролентальном пространстве как основное проявление ИСДИП был обнаружен у 18% пациентов с ПЭС и 6% пациентов без данного патологического состояния.

    Сочетание ПЭС с диаметром зрачка менее 6 мм в условиях медикаментозного мидриаза является неблагоприятным прогностическим фактором развития ИСДИП, поскольку связано с основными патогенетическими механизмами ИСДИП.

    Развитие ИСДИП было выявлено при II и III типе ВЛИ, для которых характерны структурные нарушения ВЛИ. При наличии ПЭС преобладающими являются II (34%) и III (60%) тип ВЛИ.

    Повышенная ирригационная нагрузка на структуры переднего отрезка, связанная с большей плотностью катаракты, и большие значения энергии ультразвука являются факторами, повышающими риск развития ИСДИП.

    

    Информация об авторах

    Игорь Сергеевич Ребриков, врач-офтальмолог, зав. диагностическим отделением АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», igor.augenarzt@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4927-9044

    Елена Владиленовна Егорова, д.м.н., зам. директора по лечебной работе Новосибирского филиала НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, e.egorova@mntk.nsk.ru, https://orcid.org/0000-0002-2901-0902

    Анна Сергеевна Ребрикова, студент лечебно-профилактического факультета ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, rebrikova.anna@mail.ru, https://orcid.org/0009-0006-0686-2228

    Александр Владиленович Лизунов, врач-офтальмолог I хирургического отделения АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», dnmt.oncology@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7019-3002

    Елена Михайловна Титаренко, врач-офтальмолог отделения функциональной диагностики АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», eyetitarenko@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5227-9398

    Information about the authors

    Igor' S. Rebrikov, Ophthalmologist, Head of the Diagnostic Department, igor.augenarzt@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4927-9044

    Elena V. Egorova, Doctor of Sciences in Medicine, Deputy Director for Medical Work, e.egorova@mntk.nsk.ru, https://orcid.org/0000-0002-2901-0902

    Anna S. Rebrikova, Student of the Medical and Preventive Faculty, rebrikova.anna@mail.ru, https://orcid.org/0009-0006-0686-2228

    Aleksandr V. Lizunov, Ophthalmologist, dnmt.oncology@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7019-3002

    Elena M. Titarenko, Ophthalmologist, eyetitarenko@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5227-9398

    Вклад авторов в работу:

    И.С. Ребриков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Е.В. Егорова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии текста, подлежащей публикации.

    А.С. Ребрикова: написание текста.

    А.В. Лизунов: сбор, анализ и обработка материала.

    Е.М. Титаренко: сбор, анализ и обработка материала.

    Authors' contribution:

    I.S. Rebrikov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    E.V. Egorova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    A.S. Rebrikova: writing.

    A.V. Lizunov: collection, analysis, and processing of material.

    Elena M. Titarenko: collection, analysis, and processing of material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 14.04.2023

    Переработана: 12.07.2023

    Принята к печати: 27.09.2023

    Originally received: 14.04.2023

    Final revision: 12.07.2023

    Accepted: 27.09.2023

    


Страница источника: 19

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59583
Просмотров: 295


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica